Видео: основное о фибрилляции предсердий + мед. анимация

Фибрилляция предсердий является одной из наиболее распространенных аритмий, и врачи отмечают, что ее причины могут варьироваться от сердечно-сосудистых заболеваний до гипертонии и нарушений обмена веществ. Существует несколько форм фибрилляции, включая пароксизмальную, персистирующую и постоянную, каждая из которых требует индивидуального подхода к лечению. Симптомы могут включать учащенное сердцебиение, одышку и слабость, что значительно ухудшает качество жизни пациентов. Диагностика основывается на электрокардиограмме и мониторинге сердечного ритма. Лечение может включать медикаментозную терапию, антикоагулянты для предотвращения тромбообразования и, в некоторых случаях, катетерную абляцию. Прогноз зависит от своевременности обращения за медицинской помощью и адекватности лечения, что подчеркивает важность регулярных обследований и контроля состояния здоровья.

Симпозиум "Фибрилляция предсердий и возраст"

Формы фибрилляции предсердий

Согласно актуальной классификации, выделяют несколько типов фибрилляции предсердий:

1. Впервые возникшая — это первый зарегистрированный случай аритмии, при котором невозможно определить вероятность повторного появления.
2. Пароксизмальная форма — характеризуется периодическими эпизодами нарушения ритма, которые восстанавливаются в течение недели.
3. Персистирующая (рецидивирующая) фибрилляция — продолжается более 7 дней и требует проведения кардиоверсии.
4. Постоянная форма — восстановление ритма невозможно или не требуется.

Для врача важно определить впервые возникшую форму фибрилляции. Однако установить её длительность и исключить наличие предыдущих эпизодов аритмии бывает непросто.

При наличии второго и последующих пароксизмов нарушения ритма предсердий ставится диагноз персистирующей формы фибрилляции. Если ритм восстанавливается самостоятельно, такая аритмия классифицируется как пароксизмальная. Термин «персистирующая» применяется, если аритмия длится более семи дней. Впервые выявленная аритмия может быть как пароксизмальной, так и персистирующей.

О постоянной форме фибрилляции предсердий (перманентной) говорят, когда нарушение ритма продолжается более одного года, и ни врач, ни пациент не намерены восстанавливать ритм с помощью кардиоверсии. Если терапевтический подход изменится, аритмия будет названа длительно персистирующей.

В зависимости от частоты пульса выделяют три типа фибрилляции предсердий:

• Тахисистолическая — желудочки получают больше импульсов от предсердных водителей ритма, что приводит к пульсу 90-100 ударов в минуту и более.
• Брадисистолическая фибрилляция — частота сокращений желудочков составляет менее 60 ударов в минуту.
• Нормосистолическая — желудочки сокращаются с частотой 60-100 ударов в минуту.

Причины

Фибрилляция предсердий может возникать как по неизвестным причинам, так и из-за различных сопутствующих заболеваний:

1. Ишемическая болезнь сердца (ИБС);
2. Повышенное артериальное давление;
3. Сердечная недостаточность со второго функционального класса;
4. Кардиомиопатии;
5. Пороки сердца (врожденные и приобретенные);
6. Воспалительные заболевания миокарда (например, миокардит) и опухолевые процессы.

Изолированная форма фибрилляции, не связанная с сердечными заболеваниями, чаще встречается у молодых людей. Наличие сопутствующих сердечных заболеваний более характерно для пожилых пациентов.

К факторам, способствующим развитию мерцательной аритмии, относятся: повышенная функция щитовидной железы, избыточный вес, диабет, заболевания почек, хронические обструктивные заболевания легких, электрические травмы, перенесенные операции на сердце и злоупотребление алкоголем. Также важно учитывать наследственность и генетические мутации, особенно на Х-хромосоме: примерно треть пациентов с фибрилляцией имеют родителей с аналогичной аритмией.

Фибрилляция предсердий — это распространенное нарушение сердечного ритма, о котором говорят многие пациенты и врачи. Причины могут варьироваться от гипертонии и ишемической болезни сердца до заболеваний щитовидной железы и алкоголизма. Люди отмечают, что это состояние может проявляться в виде учащенного сердцебиения, одышки и слабости. Диагностика обычно включает электрокардиограмму и мониторинг сердечного ритма. Лечение может быть медикаментозным, с использованием антиаритмических препаратов, или инвазивным, например, абляцией. Прогноз зависит от сопутствующих заболеваний и своевременности лечения, но при правильном подходе многие пациенты ведут активный образ жизни.

ПЕРСИСТИРУЮЩАЯ ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ – СПОСОБЫ ЛЕЧЕНИЯ

Проявления

Симптоматика фибрилляции предсердий варьируется в зависимости от формы и течения заболевания. Она может проявляться как бессимптомно, так и с выраженной недостаточностью кровообращения, сопровождающейся яркими клиническими проявлениями. Некоторые пациенты с пароксизмальной или постоянной формами не испытывают жалоб, в то время как у других первый эпизод аритмии может проявиться серьезными гемодинамическими нарушениями, включая отек легких и эмболии сосудов головного мозга.

Наиболее распространенные жалобы при фибрилляции предсердий включают:

• Дискомфорт или боли в области груди;
• Учащенное сердцебиение;
• Чувство слабости;
• Головокружение и обмороки при выраженной гипотонии;
• Одышка на фоне недостаточности левого желудочка;
• Частое мочеиспускание.

При выраженной тахисистолии количество сердечных сокращений может превышать частоту пульсации на периферических артериях, что называется тахикардией.

Объем левого предсердия влияет на течение заболевания: его увеличение в результате дилатации может затруднить поддержание ритма после кардиоверсии. Заболевания, приводящие к поражению миокарда левого предсердия, чаще сопровождаются фибрилляцией, чем изменения в других частях сердца.

У многих пациентов с различными формами фибрилляции предсердий наблюдается ухудшение качества жизни. При постоянной форме или очередном приступе аритмии физическая активность ограничивается. С прогрессированием сердечной недостаточности снижается переносимость нагрузок, что может потребовать изменения рода деятельности, отказа от занятий спортом, дальних поездок и перелетов.

Даже при бессимптомном или слабо выраженном течении заболевания первым признаком патологии может стать кардиоэмболический инсульт. В таких случаях на первый план выходят неврологические симптомы (парезы, параличи, кома, нарушения чувствительности и т. д.), а аритмия, если она возникла впервые, будет диагностирована вторично.

Фибрилляция предсердий может длиться долго, не вызывая значительного дискомфорта у пациента. Однако осложнения, связанные с этой патологией, могут значительно ухудшить состояние. Среди наиболее распространенных и опасных последствий нарушения ритма предсердий — тромбоэмболический синдром с риском инсульта, нарастающая сердечная недостаточность с быстрой декомпенсацией и отек легких на фоне острой дисфункции левого желудочка.

Диагностика и ЭКГ-признаки фибрилляции предсердий

При подозрении на фибрилляцию желудочков, даже если пациент сообщает о завершившемся приступе, необходимо провести детальное обследование. Врач должен расспросить о характере жалоб, времени их возникновения, связи с физической активностью и наличии других сердечных или сопутствующих заболеваний.

Обследование при подозрении на фибрилляцию желудочков может проводиться амбулаторно, однако при первом эпизоде «скорая помощь» обычно доставляет пациента в стационар после регистрации кардиограммы, подтверждающей аритмию.

Во время первичного осмотра врач отмечает нерегулярность пульса, глухие сердечные тоны и тахикардию. Далее проводятся дополнительные инструментальные исследования для подтверждения аритмии.

Фибрилляция предсердий на ЭКГ имеет несколько характерных признаков:

1. Отсутствие зубца Р из-за несогласованных сокращений предсердий;
2. Наличие волн f, отражающих сокращения отдельных волокон с переменной величиной и формой;
3. Разные интервалы RR при неизмененном желудочковом комплексе.

Для подтверждения фибрилляции предсердий хотя бы в одном отведении кардиограммы должны быть видны соответствующие изменения. Если на момент исследования приступ прекратился, пациенту предложат пройти суточное мониторирование.

Эхокардиография помогает выявить пороки клапанов, тромбы в предсердиях и участки структурных изменений в миокарде. Также рекомендуется провести анализы на гормоны щитовидной железы, оценить функции печени и почек, а также электролитный состав крови.

Фибрилляция предсердий: Причины, Диагностика, Лечение (рекомендации ESC 2016)

Видео: урок по ЭКГ при несинусовых аритмиях, фибрилляциях и трепетаниях

Принципы лечения фибрилляции предсердий

При разработке плана лечения фибрилляции предсердий врач сталкивается с выбором: восстановить нормальный сердечный ритм или контролировать частоту сердечных сокращений, сохраняя аритмию. Недавние исследования показывают, что оба подхода имеют свои преимущества. Контроль пульса даже при аритмии улучшает выживаемость и снижает риск тромбоэмболий.

Цель лечения пациентов с фибрилляцией предсердий — устранение неприятных симптомов и предотвращение серьезных осложнений. В настоящее время применяются две основные стратегии управления состоянием пациентов:

• Контроль сердечного ритма — восстановление синусового ритма и профилактика повторных эпизодов аритмии;
• Контроль частоты сердечных сокращений — сохранение аритмии с уменьшением частоты сердечных сокращений.

Всем пациентам с диагнозом аритмии, независимо от выбранной стратегии, назначается антикоагулянтная терапия для предотвращения тромбообразования в предсердиях. Риск этого осложнения значительно повышен как при перманентной фибрилляции, так и в период пароксизмов. Учитывая проявления аритмии, возраст пациента и наличие сопутствующих заболеваний, разрабатывается индивидуальный план лечения. Он может включать кардиоверсию, медикаментозное поддержание целевой частоты пульса и профилактику повторных эпизодов фибрилляции и тромбоэмболического синдрома.

Антикоагулянтная терапия

Фибрилляция предсердий представляет серьезную угрозу, так как значительно увеличивает риск образования тромбов и эмболий, что может привести к инсульту. Поэтому важно назначить антикоагулянтную терапию, которая может включать антиагреганты и антикоагулянты как прямого, так и непрямого действия.

Основные показания для назначения антикоагулянтов:

1. Возраст до 60 лет без структурных изменений в миокарде или с ними, но без факторов риска — рекомендуется ацетилсалициловая кислота.
2. После 60 лет, при отсутствии предрасполагающих факторов — назначаются аспирин или кардиомагнил.
3. После 60 лет, при наличии диабета или ишемической болезни сердца — показан варфарин с контролем МНО, возможно сочетание с аспирином.
4. В возрасте 75 лет и старше, особенно для женщин, а также при наличии серьезных сопутствующих заболеваний (таких как тиреотоксикоз, сердечная недостаточность, гипертония) — рекомендуется варфарин.
5. Ревматические пороки сердца, перенесенные операции на клапанах и случаи тромбозов или эмболий в анамнезе требуют обязательного назначения варфарина.

Антикоагулянтная терапия включает:

• Антикоагулянты непрямого действия, такие как варфарин и прадакса, назначаемые на длительный срок с контролем коагулограммы (целевое значение МНО обычно 2-3);
• Антиагреганты, включая ацетилсалициловую кислоту (например, тромбо асс, аспирин кардио и другие) в дозировке 325 мг, а также дипиридамол;
• Низкомолекулярные гепарины, применяемые в острых ситуациях перед кардиоверсией, что позволяет сократить время пребывания в стационаре.

Важно помнить, что длительное использование антикоагулянтных средств может привести к нежелательным последствиям, таким как кровотечения. Поэтому пациентам с повышенным риском осложнений или с пониженной свертываемостью крови по результатам коагулограммы антикоагулянты следует назначать с осторожностью.

а. Стратегия контроля ритма

Стратегия контроля сердечного ритма включает медикаменты и электрическую кардиоверсию для восстановления нормального ритма. При тахисистолической аритмии перед кардиоверсией необходимо снизить частоту сердечных сокращений (ЧСС). Для этого используют бета-адреноблокаторы, такие как метопролол, или антагонисты кальция, например, верапамил. Также кардиоверсия требует назначения антикоагулянтной терапии, так как процедура значительно повышает риск образования тромбов.

Электрическая кардиоверсия

Электрическая кардиоверсия — это метод восстановления нормального сердечного ритма с помощью электрического тока. Этот подход более эффективен, чем медикаментозное лечение, но может быть болезненным. Поэтому пациентам обычно назначают седативные препараты или проводят поверхностный общий наркоз.

Восстановление синусового ритма осуществляется с помощью кардиовертера-дефибриллятора, который отправляет электрический импульс в сердце, синхронизированный с зубцом R. Это позволяет избежать риска фибрилляции желудочков. Процедура рекомендована пациентам, у которых медикаментозное лечение не дало результатов, или при нестабильном кровообращении на фоне аритмии. Обычно кардиоверсия выполняется наружно, воздействуя разрядом на кожу, но возможна и внутрисердечная кардиоверсия, если поверхностный метод оказался неэффективным.

Кардиоверсия может быть выполнена планово. В этом случае пациент должен принимать варфарин в течение трех недель до процедуры и четырех недель после. Плановое восстановление ритма назначается при аритмии, продолжающейся более двух суток или с неизвестной длительностью, при условии стабильной гемодинамики. Если пароксизм аритмии длится менее 48 часов и сопровождается серьезными нарушениями кровообращения (например, гипотонией), кардиоверсия показана только при обязательном введении гепарина или его низкомолекулярных аналогов.

Фармакологическая кардиоверсия

Для восстановления синусового ритма с помощью медикаментозной терапии применяются антиаритмические средства:

1. Прокаинамид;
2. Амиодарон;
3. Пропафенон;
4. Нибентан.

Прокаинамид вводится внутривенно, но его использование связано с множеством побочных эффектов, таких как головные боли, головокружения, гипотония, галлюцинации и изменения в лейкоцитарной формуле. Поэтому он был исключен из списка препаратов для кардиоверсии европейскими специалистами. Тем не менее, в России и некоторых других странах прокаинамид продолжает применяться благодаря низкой стоимости.

Амиодарон доступен в виде раствора и таблеток. При персистирующей фибрилляции и трепетании предсердий он не показывает необходимой эффективности и противопоказан при хронических обструктивных заболеваниях легких. Его использование крайне нежелательно для пациентов с ишемией миокарда и сниженной сократимостью левого желудочка.

Пропафенон выпускается в ампулах и вводится внутривенно. Он рекомендован при наличии органических поражений сердечной мышцы, таких как постинфарктные рубцы, что актуально для большинства пациентов с хроническими сердечными заболеваниями.

Нибентан представлен в виде раствора для внутривенных инфузий и может использоваться только в отделениях интенсивной терапии, где возможно круглосуточное наблюдение за ритмом после его введения, так как препарат может вызвать серьезные желудочковые нарушения ритма.

Показаниями к фармакологической кардиоверсии являются случаи, когда фибрилляция предсердий возникла впервые или пароксизм аритмии сопровождается высокой частотой сердечных сокращений, что приводит к негативной симптоматике и нестабильности гемодинамики, не поддающейся медикаментозной коррекции. Если вероятность удержания синусового ритма невелика, от медикаментозной кардиоверсии лучше отказаться.

Фармакологическая кардиоверсия показывает наилучшие результаты, если она начата не позднее 48 часов с момента начала аритмии. Основными средствами при предсердной аритмии, возникающей на фоне застойной сердечной недостаточности, являются амиодарон и дофетилид, которые отличаются высокой эффективностью и безопасностью. Применение новокаинамида, пропафенона и других антиаритмиков нежелательно из-за возможных побочных эффектов.

Наиболее эффективным средством для восстановления ритма при пароксизме фибрилляции предсердий считается амиодарон. Исследования показывают, что при его длительном применении у пациентов с хронической сердечной недостаточностью общая смертность снижается почти на 50%, вероятность внезапной смерти — на 54%, а прогрессирование сердечной недостаточности — на 40%.

Антиаритмические препараты могут назначаться на длительный срок для профилактики повторных срывов ритма. Однако в этом случае необходимо учитывать высокий риск побочных эффектов и относительно низкую эффективность. Решение о целесообразности длительной терапии принимается индивидуально, предпочтительными для назначения являются соталол, амиодарон, пропафенон и этацизин.

б. Стратегия контроля частоты сокращений

При выборе подхода к контролю частоты сердечных сокращений кардиоверсия не используется. Вместо этого назначаются препараты, замедляющие сердечный ритм. К ним относятся бета-адреноблокаторы (метопролол, карведилол), блокаторы кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем) и амиодарон, если предыдущие препараты неэффективны.

Цель этой стратегии — поддерживать частоту сердечных сокращений (ЧСС) не выше 110 ударов в минуту в состоянии покоя. При выраженной симптоматике ЧСС должна составлять до 80 ударов в минуту в покое и не более 110 при умеренной физической активности. Контроль пульса помогает уменьшить проявления аритмии и снижает риск осложнений, но не предотвращает дальнейшее развитие заболевания.

в. Катетерная абляция

Катетерная радиочастотная абляция (РЧА)

Катетерная радиочастотная абляция (РЧА) рекомендуется, когда электрическая или медикаментозная кардиоверсия неэффективна, либо когда нормальный сердечный ритм не удается поддерживать с помощью антиаритмических препаратов. РЧА — это малоинвазивная эндоваскулярная процедура, при которой электрод вводится через бедренную вену и направляется в сердце. Здесь электрический ток используется для разрушения предсердно-желудочкового узла, волокон пучка Гиса или для изоляции участков с патологической импульсацией в устьях легочных вен.

Если происходит разрушение атрио-вентрикулярного узла или пучка Гиса, это приводит к полной поперечной блокаде. В таких случаях импульсы от предсердий не доходят до желудочкового миокарда, и после абляции необходимо установить кардиостимулятор.

При редких эпизодах фибрилляции предсердий с выраженными симптомами могут быть имплантированы внутрипредсердные кардиовертеры-дефибрилляторы. Эти устройства не предотвращают возникновение аритмии, но эффективно устраняют её, если она возникает.

Профилактика рецидивов аритмии

Профилактика повторных приступов фибрилляции предсердий

Профилактика повторных приступов фибрилляции предсердий играет ключевую роль. Более половины случаев аритмии возвращаются в течение года после кардиоверсии, а синусовый ритм удается сохранить лишь у одной трети пациентов.

Цель профилактики — не только предотвращение повторных эпизодов аритмии, но и отсрочка перехода к постоянной форме. Это значительно увеличивает риск эмболий, ухудшения сердечной недостаточности и внезапной смерти.

Для предотвращения фибрилляции предсердий рекомендуется использовать три бета-адреноблокатора: бисопролол, карведилол и метопролол. Для поддержания правильного ритма наиболее эффективно назначать амиодарон.

В схемы профилактики повторных приступов фибрилляции предсердий также включены гиполипидемические препараты (статины). Они обладают кардиопротекторным, противоишемическим, антипролиферативным и противовоспалительным эффектами. У пациентов с хронической ишемической болезнью сердца статины помогают снизить риск рецидива аритмии.

При первичном возникновении фибрилляции предсердий предпринимаются меры для её устранения. Для этого проводится кардиоверсия одним из методов, а также назначается медикаментозная терапия антиаритмиками в сочетании с антикоагулянтной терапией. Особенно важно применять антикоагулянты, если аритмия продолжается более двух суток.

Необходима помощь при ухудшении симптомов, таких как нарушения гемодинамики, отек легких, кардиогенный шок и другие серьезные последствия аномальной электрической активности сердца. В случае нестабильного состояния пациента (например, при одышке, остром болевом синдроме в области сердца, выраженной гипотонии) требуется экстренная электроимпульсная терапия. При стабильном течении пароксизма аритмии можно переходить к медикаментозной коррекции ритма.

Видео: лекция по фибрилляции предсердий и её лечению

Вопрос-ответ

Каковы причины фибрилляции предсердий?

Причины фибрилляции предсердий: патология митрального клапана сердца (врожденные и приобретенные пороки); артериальная гипертония (систолическое АД более 140 мм рт. ст.); ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда (атеросклеротическое поражение коронарных артерий).

Какой препарат лучше при фибрилляции предсердий?

Наиболее часто со временем применялось сочетание амиодарона и Аллапинина, отличавшееся лучшей эффективностью и переносимостью. В России доступны три препарата IC класса – Аллапинин, пропафенон и этацизин, эффективность и безопасность которых не сопоставлялись в крупных рандомизированных исследованиях у больных с ФП.

Как диагностируются фибрилляции предсердий?

Диагностируется по электрокардиографии. Лечение включает медикаментозный контроль частоты ритма, профилактику тромбоэмболий при помощи антикоагулянтов и иногда – восстановление синусового ритма при помощи препаратов или кардиоверсии.

Советы

СОВЕТ №1

Регулярно проходите медицинские обследования. Фибрилляция предсердий может не проявляться явными симптомами, поэтому важно регулярно проверять состояние сердечно-сосудистой системы, особенно если у вас есть факторы риска, такие как высокое давление или диабет.

СОВЕТ №2

Следите за своим образом жизни. Здоровое питание, регулярные физические нагрузки и отказ от вредных привычек, таких как курение и чрезмерное употребление алкоголя, могут значительно снизить риск развития фибрилляции предсердий и улучшить общее состояние сердца.

СОВЕТ №3

Обратите внимание на симптомы. Если вы заметили учащенное сердцебиение, одышку, головокружение или слабость, не откладывайте визит к врачу. Эти симптомы могут указывать на фибрилляцию предсердий и требуют немедленного внимания.

СОВЕТ №4

Обсудите с врачом возможные варианты лечения. Если у вас уже диагностирована фибрилляция предсердий, важно понимать все доступные методы лечения, включая медикаментозную терапию и процедуры, такие как абляция. Не стесняйтесь задавать вопросы и искать второе мнение, если это необходимо.