Смерть головного мозга: как развивается, причины, признаки, постановка диагноза

Этапы диагностики гибели мозга

Для точного определения, функционирует ли мозг или произошли необратимые изменения, несовместимые с жизнью, существуют четкие рекомендации для специалистов, работающих с пациентами в критическом состоянии.

Процесс диагностики смерти мозга включает несколько ключевых этапов:

• Установление точной причины патологии.
• Исключение других изменений в мозге, которые могут клинически напоминать его смерть, но могут быть обратимыми.
• Подтверждение прекращения функционирования всего мозга, а не только его отдельных частей.
• Определение необратимости повреждений мозга.

На основании клинических данных врач может диагностировать смерть головного мозга без дополнительных инструментальных методов, так как разработанные критерии позволяют с высокой точностью установить наличие патологии. Однако в современном мире, где диагнозы основываются на множестве объективных данных, в процесс диагностики часто включаются инструментальные и лабораторные исследования.

Дополнительные обследования могут быть частью диагностических алгоритмов при установлении смерти мозга, но не являются строго обязательными. Их цель — ускорить процесс подтверждения гибели мозга, особенно в сложных клинических случаях, хотя и без них можно обойтись. В России разрешено проводить только электроэнцефалографию и ангиографию сонных и позвоночных артерий как единственно надежные методы для определения признаков необратимых нарушений в мозге.

Смерть головного мозга является критическим состоянием, при котором происходит необратимая утрата всех функций мозга, включая стволовые. Врачи отмечают, что данное состояние может развиваться по различным причинам, включая тяжелые черепно-мозговые травмы, инсульты и кислородное голодание. Признаки смерти мозга могут включать отсутствие реакции на внешние раздражители, отсутствие дыхания и рефлексов, а также отсутствие электрической активности в мозге, что подтверждается с помощью электроэнцефалографии. Для постановки диагноза врачи проводят комплексное обследование, включая клинические и инструментальные методы. Важно, чтобы диагноз был установлен с максимальной точностью, так как от этого зависит дальнейшее лечение и принятие решений о донорстве органов. Врачи подчеркивают, что этические аспекты также играют значительную роль в процессе диагностики и принятия решений.

Смерть мозга (пробы, симптомы, диагностика), академик К.В.Судако́в © Вrain death

Особенности и критерии констатации мозговой смерти

В медицине термины клинической и биологической смерти описывают состояние всего организма, указывая на возможность или невозможность обратного процесса изменений. Клиническую смерть мозга можно диагностировать в течение первых 5 минут после прекращения дыхания, хотя гибель нейронов коры начинается уже на третьей минуте. Биологическая смерть обозначает полное прекращение мозговой активности, которое не поддается восстановлению ни с помощью реанимации, ни медикаментозного лечения.

Оценка состояния мозга чаще всего необходима в случаях комы и аналогичных состояниях. Пациент находится в бессознательном состоянии, контакт с ним невозможен. Гемодинамика и сердечная деятельность могут быть нестабильными. Дыхание обычно осуществляется с помощью аппарата, контроль над тазовыми органами отсутствует, движения и чувствительность отсутствуют, а рефлексы и мышечный тонус постепенно угасают.

Оценка причин смерти мозга

Врач может начать диагностику биологической смерти мозга только после точного установления причин и механизмов изменений в нервной ткани. Необратимые нарушения в мозге могут быть первичными или вторичными.

Первичные повреждения мозга, приводящие к его смерти, могут быть вызваны следующими факторами:

1. Серьезные черепно-мозговые травмы;
2. Кровоизлияния (травматического и спонтанного характера);
3. Церебральные инфаркты различной природы (например, атеросклероз, тромбоэмболия);
4. Онкологические заболевания;
5. Острая гидроцефалия и отек;
6. Хирургические вмешательства в области черепа.

Вторичные необратимые повреждения возникают из-за заболеваний других органов и систем, таких как остановка сердца, шоковые состояния, выраженная гипоксия на фоне нарушений системного кровообращения, тяжелые инфекционные заболевания и другие.

Ключевым этапом диагностики является исключение всех других патологий, которые могут проявляться симптомами, схожими с мозговой смертью, но могут быть обратимыми при адекватном лечении. Таким образом, диагноз гибели мозга не должен ставиться, пока специалист не убедится в отсутствии таких факторов, как:

• Интоксикации, отравления медикаментами;
• Гипотермия;
• Гиповолемический шок из-за кровопотерь или обезвоживания;
• Комы различного происхождения;
• Воздействие миорелаксантов и анестетиков.

Обязательным условием для диагностики мозговой смерти является поиск доказательств того, что симптомы не вызваны угнетающими нервную ткань веществами, отравлениями, метаболическими расстройствами или инфекциями. В случае интоксикации проводится соответствующее лечение, и до устранения ее проявлений вопрос о смерти мозга не рассматривается. Если все возможные причины отсутствия мозговой активности исключены, тогда можно говорить о его гибели.

При наблюдении за пациентами с мозговыми расстройствами, которые могут быть связаны с другими факторами, измеряется ректальная температура, которая должна быть не ниже 32°C, а систолическое артериальное давление должно составлять не менее 90 мм рт. ст. Если давление ниже этого уровня, внутривенно вводятся вазопрессоры для поддержания гемодинамики.

Смерть головного мозга — это необратимое состояние, при котором прекращается всякая деятельность мозга, включая стволовые функции, отвечающие за дыхание и сердцебиение. Причины могут варьироваться от тяжелых травм головы до инсультов и недостатка кислорода. Признаки смерти головного мозга включают отсутствие реакции на внешние раздражители, отсутствие дыхательных рефлексов и коматозное состояние. Для постановки диагноза врачи проводят комплексное обследование, включая нейровизуализацию и клинические тесты. Важно отметить, что диагноз смерти головного мозга требует строгого соблюдения медицинских стандартов и может быть подтвержден только квалифицированными специалистами. Обсуждение этой темы вызывает множество эмоций, так как она затрагивает вопросы жизни и смерти, а также этические аспекты, связанные с донорством органов.

Как умирает человек с неизлечимой опухолью головного мозга?

Анализ клинических данных

Следующим шагом в диагностике смерти головного мозга, после установления причин и исключения других заболеваний, является анализ клинических данных: коматозное состояние, отсутствие стволовых рефлексов и невозможность спонтанного дыхания (апноэ).

Это состояние характеризуется полным отсутствием сознания. Согласно современным представлениям, кома всегда сопровождается полной атонией мышечной системы. В этом состоянии пациент не реагирует на внешние раздражители, не ощущает боли и не чувствует изменений температуры окружающих предметов.

Стволовые рефлексы отсутствуют у всех пациентов с вероятной смертью головного мозга. Для подтверждения диагноза учитываются следующие признаки:

1. Отсутствие реакции на сильные болевые воздействия в областях выхода ветвей тройничного нерва или отсутствие других рефлексов, дуги которых замыкаются выше шейного отдела спинного мозга.
2. Глаза не двигаются, зрачки не реагируют на свет (при условии, что не было воздействия медикаментов, расширяющих зрачки).
3. Не определяются роговичные, окуловестибулярные, трахеальные, фарингеальные и окулоцефальные рефлексы.

Отсутствие окулоцефалических рефлексов проверяется при повороте головы пациента в стороны с приподнятыми веками: если глаза остаются неподвижными, значит, рефлексов нет. Этот симптом не оценивается при травмах шейного отдела позвоночника.

Для проверки окуловестибулярных рефлексов голову пациента приподнимают, а в ушные проходы с помощью тонкого катетера подают холодную воду. Если ствол мозга функционирует, глазные яблоки отклоняются в стороны. Этот тест не является показательным при повреждении барабанных перепонок. Фарингеальные и трахеальные рефлексы проверяются путем смещения интубационной трубки или введения бронхиального аспирационного катетера.

Одним из ключевых диагностических критериев смерти мозга считается невозможность самостоятельного дыхания (апноэ). Этот показатель является завершающим этапом клинической оценки работы мозга и к его определению можно переходить только после проверки всех вышеперечисленных параметров.

Чтобы выяснить, способен ли пациент дышать самостоятельно, нельзя просто отключить его от аппарата ИВЛ, так как резкая гипоксия может негативно сказаться на уже поврежденном мозге и миокарде. Отключение от аппарата осуществляется на основании

Апноэтический тест включает контроль газового состава крови (уровень кислорода и углекислоты), для чего в периферические артерии устанавливают катетер. Перед отключением аппарата ИВЛ в течение 15 минут проводится вентиляция легких при нормальном уровне СО2 и повышенном давлении кислорода. После выполнения этих условий аппарат ИВЛ отключается, а в трахею через интубационную трубку подается увлажненный 100%-ный кислород.

Если самостоятельное дыхание возможно, повышение уровня углекислого газа в крови активирует стволовые нервные центры, что приводит к появлению спонтанных дыхательных движений. Наличие даже минимального дыхания является основанием для исключения смерти мозга и немедленного возвращения к искусственной вентиляции легких. Положительный результат теста, то есть отсутствие дыхания, будет свидетельствовать о необратимой гибели стволовых структур головного мозга.

Наблюдение и доказательство необратимости патологии

При отсутствии дыхания можно говорить о прекращении жизнедеятельности головного мозга. Врач должен подтвердить необратимость этого состояния. О том, что мозговые функции утрачены безвозвратно, судят по определенному периоду наблюдения, который зависит от причины гибели нервной ткани.

Если произошло первичное повреждение мозга, для установления диагноза смерти мозга необходимо наблюдение не менее 6 часов с момента появления первых симптомов патологии. По истечении этого времени проводится повторный неврологический осмотр, и необходимость в апноэтическом тесте отпадает.

Ранее рекомендовали наблюдать за пациентом не менее 12 часов, однако в большинстве стран этот срок сокращен до 6 часов, так как считается достаточным для диагностики смерти головного мозга. Сокращение времени наблюдения также важно при планировании пересадки органов от пациента с погибшим мозгом.

В случае вторичных повреждений нервной ткани для подтверждения диагноза гибели мозга требуется более длительное наблюдение — не менее 24 часов с момента появления первых симптомов. Если есть подозрения на отравление, этот срок увеличивается до 72 часов, в течение которых каждые 2 часа проводится неврологический контроль. При отсутствии положительных результатов по истечении 72 часов фиксируется смерть мозга.

На основе указанных диагностических критериев фиксируются явные признаки смерти мозга — отсутствие рефлекторной и стволовой активности, а также положительный апноэтический тест. Эти показатели считаются надежными и не требуют дополнительных исследований, поэтому используются врачами по всему миру.

Атрофия мозга: причины, признаки, лечение

Дополнительные обследования

Среди дополнительных исследований, влияющих на диагностику, выделяются электроэнцефалография (ЭЭГ) и ангиография. ЭЭГ рекомендуется пациентам с затруднением в определении рефлексов, например, при травмах или подозрениях на повреждения шейного отдела позвоночника, а также при разрывах барабанных перепонок. Это исследование выполняется после всех других тестов, включая тест на апноэ. В случае клинической смерти ЭЭГ фиксирует отсутствие электрической активности в нервной ткани. Если результаты вызывают сомнения, исследование может быть повторено или дополнено воздействием раздражителей, таких как свет или боль.

Когда ЭЭГ необходимо в сложных клинических ситуациях и не влияет на общую продолжительность наблюдения, панангиография сонных и вертебральных артерий помогает сократить это время. Это исследование проводится на завершающем этапе диагностики и подтверждает необратимость прекращения функций мозга.

Например, при подозрении на интоксикацию пациента следует наблюдать не менее трех суток. Однако, если сразу после появления признаков утраты функций мозга провести дважды исследование магистральных артерий с интервалом не менее полчаса, можно досрочно установить факт смерти мозга.

Видео: пример проведения ЭЭГ для подтверждения смерти мозга

Клиническая диагностика биологической смерти мозга — это сложный процесс, требующий постоянного контроля жизненно важных функций. На протяжении многих лет исследуются альтернативные методы, которые могли бы с такой же точностью, как клинические исследования, устанавливать диагноз. Однако ни один из предложенных подходов не может соперничать с точностью и надежностью клинической оценки состояния мозга. Другие методы часто оказываются более сложными, менее доступными, инвазивными или недостаточно специфичными, а их результаты зависят от опыта врача.

Стремление ускорить процесс определения смерти мозга связано с развитием трансплантологии. С этой точки зрения, диагноз смерти мозга может спасти не одну, а несколько жизней — как потенциального донора, так и людей, нуждающихся в пересадке органов. Поэтому спешка или несоблюдение установленных алгоритмов недопустимы.

При принятии решения о констатации мозговой смерти врач должен учитывать этические аспекты и помнить, что жизнь каждого человека бесценна. Строгое соблюдение всех правил и инструкций обязательно. Ошибка увеличивает степень ответственности, заставляя врача многократно проверять свои действия и взвешивать каждый шаг.

Диагноз смерти головного мозга устанавливается коллегиально реаниматологом и неврологом, каждый из которых должен иметь стаж работы не менее пяти лет. При необходимости могут быть привлечены специалисты других направлений. Трансплантологи и другие лица, участвующие в заборе и пересадке органов, не имеют права влиять на процесс диагностики смерти мозга.

После установки диагноза…

После подтверждения смерти мозга с помощью всех необходимых клинических данных у медицинских специалистов есть три возможных пути действий. В первом варианте они могут обратиться к трансплантологам для обсуждения забора органов для пересадки, что регулируется законодательством страны. Во втором случае врачи могут поговорить с родственниками, разъяснив им суть патологии и необратимость повреждений мозга, после чего принять решение о прекращении искусственной вентиляции легких. Третий вариант, который является наименее экономически оправданным и нецелесообразным, заключается в продолжении поддержания работы сердца и легких до их декомпенсации и наступления смерти пациента.

Проблема смерти мозга при сохранении сердечной деятельности затрагивает не только медицинские аспекты, но и важные морально-этические и юридические последствия. Общество осознает, что смерть мозга равнозначна смерти пациента. Однако врачам необходимо проявлять значительные усилия, такт и терпение в общении с родственниками, в вопросах трансплантации и в принятии окончательных решений после установления диагноза.

К сожалению, до сих пор встречаются случаи недоверия к врачам, необоснованные подозрения в нежелании продолжать лечение и обвинения в халатности. Многие люди считают, что врач может просто отключить аппарат ИВЛ, не удостоверившись в необратимости состояния пациента. Тем не менее, изучив алгоритмы диагностики, можно понять, насколько длительным и сложным является процесс достижения окончательного диагноза.

Видео: презентация-лекция по смерти мозга

Перейти в раздел:

• Болезни мозга и сосудов головы, диагностика цереброваскулярных заболеваний, анатомия, фармакология

Советы для читателей СосудИнфо предоставляют квалифицированные специалисты с высшим медицинским образованием и практическим опытом в этой области.

Вопрос-ответ

Каковы признаки смерти мозга?

Рефлексы отсутствуют: рефлексы ствола мозга (например, зрачки, реагирующие на свет) утрачены. Нет дыхания: человек не может дышать самостоятельно и подключен к аппарату жизнеобеспечения. Обратное восстановление невозможно: когда наступает смерть мозга, восстановление невозможно.

Каковы три основных признака смерти мозга?

После принятия решения о констатации смерти мозга должны быть соблюдены три условия: кома, отсутствие рефлексов ствола мозга и апноэ. Кома оценивается по отсутствию реакции на болевые раздражители, не должно быть никаких глазных и двигательных рефлексов в ответ на раздражители.

Как врачи определяют, что мозг умер?

Подтверждением диагноза смерть мозга является отсутствие диастолического и отраженного кровотока, при наличии малых систолических пиков в начале систолы. Полное отсутствие кровотока не является достоверным признаком, поскольку может быть связано с техническими проблемами при проведении доплерографии.

Как устанавливается смерть мозга?

Смерть мозга человека наступает при полном и необратимом прекращении всех функций головного мозга, регистрируемом при работающем сердце и искусственной вентиляции легких. Момент смерти мозга человека является моментом смерти человека.

Советы

СОВЕТ №1

Изучите информацию о симптомах и признаках смерти головного мозга. Знание основных проявлений, таких как отсутствие реакции на внешние раздражители и отсутствие дыхательных рефлексов, поможет вам быстрее распознать критическую ситуацию и обратиться за медицинской помощью.

СОВЕТ №2

Обсудите с близкими вопросы о реанимации и поддержке жизни. Открытый диалог о ваших желаниях и предпочтениях в случае тяжелых заболеваний поможет избежать недопонимания и эмоционального стресса в критические моменты.

СОВЕТ №3

Регулярно проходите медицинские обследования и следите за состоянием здоровья. Профилактика и ранняя диагностика заболеваний, которые могут привести к смерти головного мозга, такие как инсульт или тяжелая черепно-мозговая травма, могут значительно повысить шансы на благоприятный исход.

СОВЕТ №4

Обратитесь к специалистам для получения информации о донорстве органов. Понимание процесса и возможностей донорства может помочь вам и вашим близким принять важные решения в случае наступления смерти головного мозга.