Натрий падает – катастрофа?

Натрий в основном находится вне клеток благодаря работе Na/K-насоса, который поддерживает высокий уровень калия (К+) внутри клеток. Этот насос выкачивает катионы натрия из клеток в внеклеточное пространство, что приводит к низкой концентрации Na+ внутри клетки (менее 10%). Функция Na/K-насоса, направленная на балансировку концентраций натрия и калия: Na+ (внеклеточно) = К+ (внутриклеточно), представляет собой сложный и многоступенчатый процесс, который не требует детального рассмотрения в данной теме.

Нормальные показатели натрия в организме варьируются от 130 до 150 ммоль/л. В некоторых источниках могут быть указаны более узкие рамки: от 135 до 145 ммоль/л.

Что произойдет, если уровень натрия в организме снизится и потребности не будут удовлетворены? Это состояние называется гипонатриемия. Оно возникает из-за нехватки натрия и приводит к увеличению выделения мочи, что, в свою очередь, вызывает потерю воды из организма. Гипонатриемия — серьезное состояние, которое может существенно нарушить функции организма и даже привести к летальному исходу.

Гипонатриемия представляет собой состояние, характеризующееся снижением уровня натрия в крови ниже нормальных значений. Врачи отмечают, что данное расстройство может быть вызвано различными факторами, включая избыточное потребление жидкости, нарушения функции почек, а также некоторые эндокринные заболевания. Существует несколько форм гипонатриемии, среди которых наиболее распространены гиповолемическая, нормоволемическая и гиперволемическая.

Симптомы могут варьироваться от легкой усталости и головной боли до более серьезных проявлений, таких как спутанность сознания и судороги. Врачи подчеркивают важность своевременной диагностики, которая включает анализы крови и мочи, а также оценку клинической картины пациента. Принципы терапии зависят от причины гипонатриемии и могут включать ограничение потребления жидкости, коррекцию электролитного баланса и, в некоторых случаях, применение медикаментов. Важно, чтобы лечение проводилось под контролем специалистов, чтобы избежать осложнений.

Гипонатриемия и Гипернатриемия, осмотическое повреждение мозга Савин И А

Причины недостатка натрия

Причины гипонатриемии, или пониженного уровня натрия в крови, в основном связаны с рядом других проблем, иногда алиментарного характера:

• Нехватка натрия в рационе, что может происходить при заболеваниях желудочно-кишечного тракта или расстройствах пищевого поведения, таких как анорексия.
• Значительные потери натрия через кожу (например, при обильном потоотделении или ожогах) и с мочой (в результате чрезмерного использования мочегонных средств).
• Увеличенное выведение натрия через выделительную систему при заболеваниях почек или снижении функции коры надпочечников.
• Обезвоживание, сопровождающееся потерей натрия при диарее и многократной рвоте, а также при скоплении жидкости в плевральной полости (гидроторакс) и асците.

Важно отметить, что уровень натрия в организме может оставаться нормальным или даже немного повышенным, но при этом могут проявляться симптомы гипонатриемии. Это происходит, например, при сердечной недостаточности или циррозе печени, когда концентрация натрия разбавляется избыточным количеством жидкости, что приводит к разведенческой гипонатриемии.

Подскажут ли симптомы?

Симптоматика данного состояния может отсутствовать, и это происходит чаще, чем проявление ярко выраженных клинических признаков. Снижение уровня натрия в крови до 130 ммоль/л зачастую остается незамеченным, если падение не произошло слишком быстро, и организм не успел адаптироваться. Признаки заболевания начинают проявляться, когда уровень натрия опускается ниже 120 ммоль/л. Однако даже при таких показателях симптомы не являются специфичными для гипонатриемии. Например:

1. Частые и сильные головные боли (могут быть характерны для множества заболеваний);
2. Вялость, сонливость, замедленность реакций, апатия (ощущение замедленного времени);
3. Гипотония (пониженное артериальное давление);
4. Учащенное сердцебиение;
5. Периодическое чувство тошноты, которое может привести к рвоте (можно подумать о функциональных расстройствах ЖКТ);
6. Снижение эластичности кожи, ее сухость (также может быть вызвано различными факторами);
7. Уменьшение диуреза.

Все перечисленные симптомы не являются специфичными для определенных патологий. Они могут сопутствовать различным заболеваниям и состояниям, включая физиологические.

По мере дальнейшего снижения уровня натрия в плазме крови могут возникать и другие симптомы:

• Более выраженные желудочно-кишечные расстройства;
• Неврологические проявления;
• Судороги;
• Возможное развитие коматозного состояния.

Ухудшение состояния не всегда указывает на снижение уровня натрия. Симптомы второй группы также могут наблюдаться при различных заболеваниях.

Гипонатриемия — это состояние, при котором уровень натрия в крови снижен ниже нормы. Люди часто обсуждают причины этого явления, среди которых можно выделить избыточное потребление воды, нарушения работы почек и некоторые заболевания, такие как сердечная недостаточность или цирроз печени. Различают несколько форм гипонатриемии: гиповолемическую, нормоволемическую и гиперволемическую, каждая из которых имеет свои особенности и проявления. Симптомы могут варьироваться от легкой усталости и головной боли до серьезных неврологических нарушений, таких как спутанность сознания и судороги. Диагностика включает анализы крови и мочи, которые помогают определить уровень натрия и его причины. Принципы терапии зависят от формы и тяжести состояния: в легких случаях достаточно ограничить потребление жидкости, в более серьезных — может потребоваться госпитализация и введение солевых растворов. Важно помнить, что самолечение может быть опасным, и при подозрении на гипонатриемию следует обратиться к врачу.

Диагностика и лечение гипонатриемии

Диагностика

Гипонатриемия — это лабораторный показатель, который не вызывает особых трудностей в диагностике. Для определения уровня натрия в крови достаточно провести биохимический анализ, который также покажет концентрацию калия и хлора. Однако для выявления причин и определения типа гипонатриемии диагностический процесс следует разделить на несколько этапов. Первым шагом станет тщательный сбор анамнеза (истории жизни и болезни). Возможные причины состояния пациента могут включать:

1. Застойную сердечную недостаточность (ЗСН);
2. Заболевания почек и печени, нарушающие их функциональность;
3. Онкологические заболевания (наличие злокачественных опухолей);
4. Патологии эндокринной системы (например, гипотиреоз — снижение функции щитовидной железы, болезнь Аддисона — хроническая недостаточность коры надпочечников);
5. Заболевания желудочно-кишечного тракта (в этом случае натрий теряется через ЖКТ);
6. Психические расстройства (неадекватное пищевое поведение).

Важно выяснить, проходил ли пациент в последнее время операции или лечение, связанное с введением большого объема инфузионных растворов, или долгое время принимал медикаменты, способствующие выведению натрия из организма (список таких препаратов будет представлен ниже).

На основе собранной информации врач классифицирует состояние пациента как одну из форм гипонатриемии:

• Гипонатриемия с гиперволемией, проявляющаяся отеками и связанная с повышением уровня натрия и жидкости в организме, при этом вода преобладает над натрием. Этот тип возникает из-за серьезных заболеваний сердца (ЗСН), почек (острая и хроническая почечная недостаточность), печени (цирроз);
• Нормоволемическая гипонатриемия устанавливается, когда уровень натрия близок к норме;
• Гиповолемическая форма, возникающая на фоне снижения объема циркулирующей крови (ОЦК). В этом случае наблюдается снижение уровня натрия и запасов воды, однако натрий теряется быстрее (непропорционально потере жидкости).

Различить нормо- и гиповолемическую гипонатриемию бывает сложно, особенно если их характерные симптомы (учащенное сердцебиение, ортостатическая гипотония) не проявляются ярко. В таких случаях диагностика основывается на лабораторных исследованиях, которые не всегда показывают изменения:

1. Ht — гематокрит (при гиповолемии обычно повышен);
2. Соотношение мочевины и креатинина (urea/creat) — при гиповолемии более 20.

Если проведенные тесты не проясняют ситуацию, пациенту могут назначить дополнительные анализы, такие как:

• Осмолярность плазмы крови (ОСМ);
• Исследование уровня натрия в моче.

Когда уже получен анализ (содержание натрия ниже 135–130 ммоль/л), проведен детальный опрос, а также определена форма гипонатриемии на основе других лабораторных тестов, у врача может возникнуть подозрение на конкретное заболевание (см. выше), ставшее причиной снижения уровня натрия в плазме крови. В таком случае для уточнения диагноза доктор дополнительно использует инструментальные методы диагностики (ЭКГ, УЗИ, МРТ и другие).

Окончательная диагностика

Выделение различных форм гипонатриемии имеет большое значение, так как это влияет на корректировку уровня натрия в организме и лечение основного заболевания, приведшего к снижению концентрации натрия. Ключевую роль в этом процессе играют два основных лабораторных показателя. Они позволяют отнести пациента к определенной категории и помогают установить диагноз у тех, у кого наблюдаются пониженные уровни осмолярности крови. Для лучшего понимания связи между лабораторными показателями и формами гипонатриемии ниже представлена таблица.

Анализ на мозговой натрийуретический пептид при постоянной форме фибрилляции предсердий

Таблица: сочетание гипонатриемии с осмолярностью крови и содержанием натрия в моче

Также на уровень натрия в крови могут влиять некоторые медикаменты. Вот их список:

1. Мочегонные средства, особенно силуретики (например, фуросемид);
2. Индапамид и индапафон (гипотензивные препараты с мочегонным действием);
3. Нейролептики: аминазин (хлорпромазин), зептол (карбамазепин);
4. Антидепрессанты – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС – сертралин, циталопрам);
5. Синтетические аналоги вазопрессина (антидиуретического гормона – АДГ);
6. Некоторые препараты для лечения заболеваний органов дыхания (теофиллин);
7. Определенные антиаритмические средства (амиодарон);
8. Психоактивное вещество амфетамина – «Экстази».

Антидепрессанты – СИОЗС могут вызывать синдром неадекватной продукции вазопрессина (СНСАДГ), поэтому их применение должно сопровождаться регулярным контролем уровня Na+ в плазме. Коррекция уровня натрия в таких случаях осуществляется быстро – путем отмены препарата.

Синдром Пархона

Синдром Пархона

Синдром Пархона, или синдром неадекватной продукции вазопрессина, является важной темой в контексте гипонатриемии. Он возникает из-за избытка антидиуретического гормона (АДГ), что приводит к задержке воды и увеличению её запасов в организме.

К основным лабораторным и клиническим признакам данного состояния относятся:

1. Снижение уровня натрия (Na) в плазме крови до менее 130-135 ммоль/л;
2. Осмолярность плазмы крови ниже 280 мосм/л;
3. Концентрированная моча с относительной плотностью выше 1,025;
4. Увеличение уровня натрия в моче (более 30 ммоль/л);
5. Объем циркулирующей крови (ОЦК) обычно в пределах нормы;
6. Отсутствие функциональных расстройств почек и эндокринной системы (например, надпочечников и щитовидной железы).

Врач может заподозрить наличие синдрома у пациента в следующих случаях:

• Снижение осмолярности крови не соответствует повышенной (или нормальной) осмолярности мочи;
• Уменьшение уровня мочевой кислоты (гипоурикемия).

Наиболее распространенные причины развития синдрома Пархона включают:

• Применение медикаментов для лечения психических заболеваний (например, СИОЗС, аминазин, зептол), заболеваний органов дыхания (теофиллин), антиаритмических средств (амиодарон);
• Поражения головного мозга, такие как инфекции или новообразования;
• Заболевания органов дыхания, включая пневмонию, эмпиему и опухоли;
• Эктопическую продукцию вазопрессина, чаще всего при бронхогенной карциноме;
• Реже синдром Пархона может быть связан с синдромом Гийена-Барре, рассеянным склерозом и острой перемежающейся порфирией.

Лечение синдрома неадекватного синтеза вазопрессина проводится с учетом клинических проявлений и лабораторных данных, что будет рассмотрено далее.

Коррекция состояния

К лечению гипонатриемии нельзя приступать без предварительного анализа, так как оно зависит от множества факторов:

1. Длительность заболевания (острое – до 48 часов);
2. Степень выраженности симптомов;
3. Уровень натрия в крови;
4. Состояние пациента (при наличии гипотензии может потребоваться экстренная терапия).

Только после изучения этих аспектов можно выбрать оптимальный метод коррекции гипонатриемии и перейти ко второму этапу – лечению основного заболевания.

Коррекция проводится в зависимости от формы заболевания (она должна быть определена до начала терапии):

• При острой тяжелой гипонатриемии (Na – ниже 125 ммоль/л), сопровождающейся неврологическими симптомами (например, судорогами), необходима срочная медицинская помощь. Это связано с высоким риском развития энцефалопатии и отека мозга. Неотложное лечение включает введение гипертонического (10%) раствора хлорида натрия (NaCl) с первоначальной скоростью коррекции от 1 до 2 ммоль/час. В первые 48 часов не допускается гипер- или нормонатриемия;
• Быстрая коррекция у пациентов с хронической гипонатриемией также крайне нежелательна, так как может привести к серьезным осложнениям, таким как демиелинизирующий процесс в головном мозге (миелинолиз моста), проявляющийся неврологическими симптомами в течение недели после начала лечения;
• Коррекция хронической гипонатриемии с минимальными симптомами, как правило, самая простая: необходимо устранить причину, и уровень натрия в плазме крови восстановится (если только причина не связана с тяжелыми заболеваниями);
• Важным аспектом терапии синдрома неадекватной продукции вазопрессина (при легкой или средней степени) является ограничение потребления жидкости до 1,5 литра в сутки. Коррекция уровня натрия при хроническом синдроме осуществляется одновременно с назначением диеты с высоким содержанием натрия и петлевых диуретиков;
• Если пациент не может переносить ограничение жидкости или при стойкой тяжелой гипонатриемии, описанные методы коррекции могут оказаться неэффективными. Врач (никогда не сам пациент или его родственники!) должен назначить дополнительные медикаменты для регулирования водного баланса;
• Пациентам с гиперволемическим вариантом заболевания ограничивают как потребление воды, так и натрия; в тяжелых случаях требуется применение петлевых диуретиков, а при почечной недостаточности – гемодиализ;
• Обнадеживающие результаты в лечении хронической гипонатриемии демонстрируют недавно разработанные синтетические антагонисты рецепторов АДГ.

Люди с определенными жалобами и пониженным уровнем натрия в анализах требуют внимательного подхода к своему здоровью, так как причиной такого состояния могут быть сердечная недостаточность или чрезмерное увлечение мочегонными средствами. Другие причины гипонатриемии (например, синдром неадекватной продукции вазопрессина или заболевания эндокринной системы) требуют углубленной диагностики и лечения в соответствии с установленными алгоритмами.

Видео: лекция о гипер- и гипонатриемии

Видео: о гипонатриемии при физических нагрузках

Вопрос-ответ

Каковы причины гипонатриемии?

Причины гипонатриемии. Гипонатриемия возникает при очень низком уровне натрия в организме по отношению к количеству жидкости. Организм может содержать слишком много, слишком мало или нормальное количество жидкости. Однако в любом случае натрий оказывается разведенным.

Какие препараты вызывают гипонатриемию?

Основные причины гипонатриемии: возможно, циклофосфамид, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), окситоцин, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС).

Как проявляется недостаток натрия?

Изменения сознания: В крайних случаях гипонатриемии могут наблюдаться изменения сознания, отсутствие концентрации, возбуждение, спутанность сознания или даже кома. Раздражительность: Низкий уровень натрия может вызвать изменения в эмоциональном состоянии, так как он влияет на нервную систему.

Каковы причины гипонатриемии у пожилых людей?

Гипонатриемия у людей старшей возрастной группы связана со снижением нейрокогнитивных функций, нестабильностью походки, падениями, частыми переломами костей, развитием остеопороза, частотой повторных госпитализаций, потребностью в длительном уходе и высокой смертностью.

Советы

СОВЕТ №1

Обратите внимание на симптомы гипонатриемии, такие как головная боль, тошнота, спутанность сознания и мышечные судороги. Если вы заметили у себя или у близких эти проявления, немедленно обратитесь к врачу для диагностики и лечения.

СОВЕТ №2

Следите за уровнем потребления жидкости, особенно если вы занимаетесь спортом или находитесь в жарком климате. Избыток жидкости может привести к разбавлению натрия в крови, что увеличивает риск гипонатриемии.

СОВЕТ №3

Если у вас есть хронические заболевания, такие как сердечная недостаточность или заболевания почек, регулярно проверяйте уровень натрия в крови. Это поможет предотвратить развитие гипонатриемии и своевременно скорректировать лечение.

СОВЕТ №4

Обсудите с врачом возможные лекарственные препараты, которые могут влиять на уровень натрия в организме. Некоторые медикаменты могут вызывать гипонатриемию, поэтому важно быть информированным о возможных побочных эффектах.