Апластическая анемия: понятие, причины, признаки, диагноз, лечение и прогноз

Анемия – апластическая и гипопластическая

Апластические анемии обычно развиваются на определенном этапе жизни и относятся к первой категории этих патологий (приобретенная АА). Конкретные причины возникновения болезни указываются редко и чаще всего остаются на уровне предположений (идиопатическая апластическая анемия). Вторая категория АА включает врожденные и наследственные формы, которые также будут рассмотрены ниже.

Существует различие между понятиями «апластическая анемия» и «гипопластическая анемия». При диагнозе «гипопластическая анемия» он все равно формулируется как «апластическая анемия».

Основные отличия между этими состояниями заключаются в следующем:

• Происхождение: в АА основным фактором является дефект стволовой клетки, тогда как ГА имеет аутоиммунный компонент.
• Степень нарушения гемопоэза: при АА наблюдается аплазия костного мозга, который не способен производить клетки, тогда как при ГА имеет место гипоплазия, где угнетение кроветворения менее выражено.
• Механизм развития заболевания (патогенез).
• Эффективность лечебных подходов: при правильно подобранной терапии гипопластической анемии возможно достижение длительной ремиссии, в то время как при АА это сделать значительно сложнее.
• Прогноз на будущее: в случае АА он менее оптимистичный.

Ранее эти два состояния (апластическая и гипопластическая анемия) рассматривались как разные стадии одного и того же процесса. Однако их различение — задача специалистов, поэтому в дальнейшем тексте читатель встретит оба термина.

Лечение АА представляет собой сложный процесс и, к сожалению, не всегда приносит положительные результаты. Но обо всем по порядку…

Апластическая анемия представляет собой серьезное заболевание, характеризующееся недостаточной выработкой клеток крови в костном мозге. Врачи отмечают, что причиной этого состояния могут быть как генетические факторы, так и внешние воздействия, такие как радиация, химические вещества или вирусные инфекции. Признаки заболевания включают усталость, слабость, частые инфекции и кровотечения. Для диагностики апластической анемии используются анализы крови и биопсия костного мозга. Лечение может варьироваться от иммуносупрессивной терапии до пересадки костного мозга, в зависимости от тяжести состояния. Прогноз зависит от своевременности диагностики и выбранной терапии, но в целом, при адекватном лечении, многие пациенты могут достичь ремиссии и улучшения качества жизни.

Апластическая анемия — причины, симптомы, патогенез, диагностика, лечение

Классификация апластических анемий

Заболевание, упомянутое в конце 19 века, продолжает набирать популярность. Стремительное развитие человечества и новые открытия способствуют более тесному взаимодействию с факторами, вызывающими аномалии в стволовых клетках. В результате уровень заболеваемости растет. Смертность от этой патологии, хотя и снижается благодаря достижениям трансплантологии и современным иммуносупрессивным препаратам, все же не уменьшается так значительно, как хотелось бы.

На сегодняшний день выделяют два основных типа АА, каждый из которых включает несколько видов с подтипами, зависящими от причин и клинических проявлений. Классификация в различных источниках может незначительно различаться. Также стоит отметить, что классификация, применяемая для диагностики и лечения взрослых, не всегда подходит для детей и подростков. Например, у детей часто встречается транзиторная АА, о которой будет сказано ниже.

Таким образом, выделяют:

а) Приобретенные формы:

1. Истинная апластическая анемия (АА) в 50% случаев проявляется в виде идиопатической формы, которая характеризуется подавлением всех линий кроветворения без очевидных причин. Она имеет три варианта течения:

   • острая форма, продолжающаяся до 2 месяцев и заканчивающаяся 100% летальностью среди пациентов;
   • хроническая форма (гипо- и апластическая анемия с временной стабилизацией при АА и чередованием ремиссий и обострений при гипопластической анемии), длительность которой составляет от 2 месяцев и более;
   • гипо- и апластическая анемия с относительно спокойным течением, при которой страдания костного мозга и организма могут продолжаться от одного года до 3-5 лет, а в некоторых случаях — до 10 лет и более, иногда заканчиваясь выздоровлением.

2. Парциальная красноклеточная аплазия костного мозга (ПККА) — это анемия аутоиммунного происхождения, вызванная воздействием аутоантител на антигены эритрокариоцитов в костном мозге. Это приводит к значительному угнетению продукции красных кровяных клеток. Наиболее распространенной формой является идиопатическая, хотя иногда ПККА связана с образованием опухоли вилочковой железы (тимомы). Некоторые исследователи также упоминают о другом типе этой анемии, наблюдаемом у детей старшего возраста, который имеет благоприятный прогноз.

3. Гипопластическая анемия с гемолитическим компонентом вызывает множество споров. Некоторые авторы считают, что это заболевание является определенной стадией пароксизмальной ночной гемоглобинурии. Хроническая гипопластическая анемия с гемолитическим компонентом при рецидивах болезни сопровождается специфическими проявлениями, что является ее отличительной чертой.

Апластическая анемия — это редкое, но серьезное заболевание, при котором костный мозг не производит достаточное количество кровяных клеток. Люди, столкнувшиеся с этой проблемой, часто отмечают, что симптомы могут проявляться постепенно: усталость, слабость, частые инфекции и кровотечения. Причины могут варьироваться от генетических факторов до воздействия токсинов, вирусов или определенных медикаментов. Диагноз ставится на основе анализа крови и биопсии костного мозга. Лечение включает иммуносупрессивную терапию, трансплантацию костного мозга и поддерживающую терапию. Прогноз зависит от тяжести заболевания и своевременности лечения, но многие пациенты могут достичь ремиссии и вести полноценную жизнь.

Разговор с врачом Апластическая анемия

б) Врожденные и наследственные формы:

1. Конституционная анемия Фанкони (наследуется по аутосомно-рецессивному типу, проявляется у гомозигот в возрасте от 4 до 10 лет) делится на два типа: 1) анемия с выраженными аномалиями развития органов, 2) анемия с незначительными дефектами развития.

2. Анемия Джозефа-Даймонда-Блекфена (красноклеточная аплазия костного мозга, тип наследования не установлен, предполагается аутосомно-доминантный, хотя некоторые считают, что это аутосомно-рецессивный) проявляется очень рано — уже к 4 месяцам у 2/3 детей появляются первые симптомы, у оставшейся трети они возникают к году. Анемия Даймонда-Блекфена имеет две формы: 1) анемия с аномалиями развития органов, 2) анемия без аномалий.

3. Семейная гипопластическая анемия Эстрена-Дамешека (гипопластическая анемия у детей, характеризующаяся общим нарушением кроветворения при отсутствии дефектов развития).

Гипопластическая анемия в случае врожденных форм является лишь одним из симптомов основной патологии и проявляется с раннего детства. Поэтому в данной статье нет необходимости подробно останавливаться на ней. Читателей, вероятно, больше интересует форма, которая может возникнуть в течение жизни у любого человека, даже если он родился совершенно здоровым.

Приобретенная АА

Приобретенная апластическая анемия — это состояние, при котором кроветворная система перестает функционировать должным образом. Причины этого могут оставаться неясными. У пациента нет наследственных заболеваний, и среди родственников не наблюдается подобных случаев. Однако в главном органе, отвечающем за производство клеток, необходимых для нормальной жизнедеятельности, происходит остановка их выработки. Существуют четыре основных типа приобретенной апластической анемии:

• Идиопатическая апластическая анемия — точные причины заболевания не установлены, и она составляет более 50% всех случаев (по различным данным, от 50 до 80%);
• Вирусная апластическая анемия — может быть вызвана вирусами, такими как парвовирус В19, вирус Эпштейн-Барра и вирусы гепатита;
• Аутоиммунная апластическая анемия — заболевание возникает из-за воздействия аутоантител на клетки, отвечающие за кроветворение;
• Транзиторная (временная) гипопластическая анемия — чаще всего встречается у детей и отличается от врожденной гипоплазии. Она возникает из-за временного угнетения кроветворения в костном мозге, и при правильном лечении восстановление может произойти в течение 1-2 месяцев.

Для приобретенной апластической анемии выделяют три формы течения, каждая из которых имеет свои клинические и гематологические особенности:

1. Сверхтяжелая форма — обычно это острая апластическая анемия, которая развивается быстро и имеет почти 100% летальность;
2. Тяжелая форма;
3. Легкая форма — хотя и звучит оптимистично, подразумевает лишь удовлетворительное состояние кроветворения и общее самочувствие пациента.

Приобретенные аномалии стволовых клеток, отвечающих за образование всех форменных элементов крови, могут возникать по различным причинам. Важно рассмотреть основные из них.

Анемия: причины, симптомы, лечение. Почему не получается поднять уровень железа?

Причинные факторы

Приобретенные формы апластической и гипопластической анемии являются полифакторными заболеваниями, возникающими под воздействием множества факторов. Их развитие связано с различными неблагоприятными условиями для костного мозга.

Экзогенные факторы:

• Инфекционные агенты, включая детские болезни и инфекции, которые могут присутствовать в организме или окружающей среде. К ним относятся вирусы кори, краснухи, ветрянки, туберкулеза, скарлатины, эпидемического паротита (свинка), стафилококки, вирус Эпштейн-Барра, гепатита, гриппа, герпеса (который носит около 90% населения), цитомегаловирус и парвовирус В19. Все эти инфекции могут вызывать патологические изменения в костном мозге.
• Вакцинация, воздействие аллергенов и токсинов, случайно попадающих в организм.
• Лекарственные препараты, которые пациент принимает периодически или постоянно для лечения хронических заболеваний. Это могут быть препараты золота, антибиотики, ненаркотические анальгетики, производные ацетилсалициловой кислоты, противотуберкулезные средства, психотропные и успокаивающие препараты, противоопухолевые цитостатики и другие.
• Химические вещества, используемые в промышленности и сельском хозяйстве, а также выделяемые транспортом. К ним относятся легкие углеводороды (бензин), ароматические углеводороды (бензол), инсектициды, пестициды, пары ртути и азотной кислоты, свинец и др.
• Ионизирующее излучение, нарушающее процессы пролиферации и созревания клеток в костном мозге. Частота заболеваний зависит от дозы облучения.
• Постоянная работа с вибрирующими инструментами, в условиях высоких частот и при искусственном освещении.
• Серьезные физические травмы, особенно черепно-мозговые.
• Психотравмирующие ситуации, характеризующиеся хроническим стрессом.

Эндогенные причины:

• Нарушения в функционировании отдельных эндокринных желез, таких как щитовидная железа, яичники, тимус.
• Иммунопатологические процессы, затрагивающие соединительную ткань (например, системная красная волчанка, синдром Шегрена, ревматоидный артрит).
• В некоторых случаях – беременность, хотя после родов симптомы болезни обычно исчезают.

Существуют также данные о развитии костномозговой аплазии при грибковых инфекциях и глистных инвазиях.

Основой патогенеза являются повреждения стволовых клеток (анатомические и функциональные, наследственные или приобретенные под воздействием экзо- или эндогенных факторов), нарушения в кроветворных ростовых факторах, а также аномалии стромального микроокружения, мешающие клеткам нормально функционировать и выживать.

Симптомы

Угнетение кроветворения в костном мозге влияет на состояние периферической крови. Анализы покажут панцитопению, что означает резкое снижение всех форменных элементов. Это, безусловно, отразится на самочувствии пациента. Идиопатическая апластическая анемия может проявляться в острой форме: заболевание начинается внезапно, быстро прогрессирует и плохо поддается лечению. Чаще всего оно развивается постепенно, медленно изменяя картину крови. Пациент может долго не замечать изменений, так как организм адаптируется к снижению уровня клеток крови. Однако рано или поздно наступает критический момент, когда требуется медицинская помощь.

Когда панцитопения достигает значительной степени, оставшиеся форменные элементы не могут выполнять свои функции в полном объеме. Депрессия гемопоэза проявляется следующими симптомами:

1. Анемия, вызванная не только нарушением образования красных кровяных клеток, но и кровотечениями из-за снижения уровня тромбоцитов. Симптомы анемии включают гипоксию, бледность кожи, головные боли, головокружение, одышку, общую слабость и воспалительные реакции в слизистых оболочках рта.
2. Тромбоцитопения, проявляющаяся клиническими признаками геморрагического синдрома (кожные высыпания, кровотечения из десен, носа, полости матки).
3. Снижение уровня белых кровяных клеток – нейтрофилов, что делает организм уязвимым к инфекциям. Нейтропения может быть выраженной и привести к различным воспалительным заболеваниям (отит, пневмония, нагноение гематом, сепсис и другим инфекционным осложнениям с лихорадкой).
4. Нарушения сердечной деятельности при анемии могут проявляться систолическим шумом, который врач обнаружит при аускультации.
5. Сопутствующий гемолиз наблюдается у части пациентов (гипопластическая анемия с гемолитическим компонентом) из-за преждевременной гибели эритроцитов. Это указывает не только на количественные аномалии красных клеток, но и на их качественные дефекты. Причина гемолиза может быть связана с синдромом сочетания АА и пароксизмальной ночной гемоглобинурии (ПНГ). Повышение уровня билирубина в крови придает коже пациента желтоватый оттенок.
6. Изменения в размерах селезенки и печени на ранних стадиях могут быть незаметны, однако позже, например, при массивных трансфузиях эритроцитарной массы, могут развиться гемосидероз и спленомегалия, а недостаточность кровообращения отразится на печени (она увеличится).

Острая анемия обычно является приобретенной формой заболевания. Острая тяжелая форма быстро прогрессирует, и справиться с ней бывает сложно; в течение нескольких недель, несмотря на интенсивные меры лечения, пациент может погибнуть. Сверхтяжелая анемия часто (в 10 раз чаще, чем у других) развивается у людей, проходивших лечение хлорамфениколом, известным также как левомицетин.

Хроническая анемия может длиться долго, затихая и обостряясь, предоставляя пациенту шансы на выздоровление, так как иногда приводит к полному избавлению от болезни.

Лечение

Лечение различных форм анемий в целом не имеет значительных различий. Однако, если есть подозрения на влияние лекарств или токсичных веществ, первым шагом в терапии должно стать полное исключение контакта с этими факторами. В противном случае, после появления аплазии может произойти повторный приступ, и в случае анафилактического шока спасти пациента будет крайне сложно.

Изначальные успехи в использовании андрогенов и кортикостероидов для лечения апластической анемии были обнадеживающими и рассматривались как самостоятельный метод. В настоящее время эти препараты не рассматриваются в таком контексте. Врачи все чаще предпочитают комбинированное лечение с использованием андрогенов (например, оксиметалон) и кортикостероидов (таких как преднизолон) вместе с иммуносупрессорами, такими как циклоспорин-А и антилимфоцитарный глобулин (АЛГ).

Удаление селезенки долгое время считалось одним из основных методов регулирования кроветворения в костном мозге при апластической анемии. Однако сейчас взгляды на этот вопрос изменились: спленэктомия, хотя и может быть применена, рассматривается как вспомогательный метод лечения. Показания для операции включают тяжелую тромбоцитопению, геморрагический синдром и необходимость частых трансфузий тромбомассы.

Терапия гемопоэтинами, такими как интерлейкины (ИЛ) и колониестимулирующие факторы (КСФ), которые необходимы для размножения и дифференцировки клеток крови, также не решила проблему. Применение КСФ может временно увеличить количество лейкоцитов, но в целом не изменяет течение заболевания.

Трансплантация костного мозга при тяжелой форме апластической анемии остается предпочтительным методом лечения. Однако она сопряжена с определенными сложностями как до, так и после процедуры: необходимо подобрать подходящего донора по системе гистосовместимости HLA (до операции), а также могут возникнуть иммунологические реакции, когда организм пациента отвергает донорский костный мозг или наоборот, новый костный мозг не принимает организм пациента (после операции).

Чтобы в отношении диагноза не было вопросов

Панцитопения, выявленная при микроскопическом анализе мазка (общий анализ крови), может указывать на апластическую анемию и требует подтверждения диагноза через ряд мероприятий:

• Повторный анализ крови с определением количества тромбоцитов и ретикулоцитов;
• Биохимический анализ крови (БАК);
• Пункция костного мозга для оценки состояния клеток, участвующих в кроветворении;
• Трепанобиопсия, позволяющая выявить наличие участков, отвечающих за гемопоэз, или жировое перерождение клеток с образованием воспалительных инфильтратов.

Диагностические процедуры могут включать и дополнительные исследования для уточнения предварительного диагноза:

1. Цитогенетический анализ костного мозга и лимфоцитов в периферической крови для выявления хромосомных аномалий;
2. Ультразвуковое исследование (УЗИ) печени, селезенки, вилочковой железы (у детей, так как у взрослых она не функционирует), а также лимфатических узлов;
3. Определение наличия вирусов (Эпштейн-Барр, цитомегаловирус, маркеры гепатитов, ВИЧ, ВПГ и другие);
4. Компьютерная томография (КТ) для исключения вторичной гипоплазии костного мозга;
5. Иммунологическое исследование для оценки состояния иммунной системы на клеточном и гуморальном уровнях;
6. Типирование антигенов HLA II класса (ПЦР), если планируется пересадка костного мозга.

Перед началом обследования врач тщательно собирает и анализирует семейный анамнез, а также историю жизни и болезни пациента. Диагностические процедуры, включая инструментальные методы (пункция костного мозга) и хирургические вмешательства после установления диагноза (спленэктомия, пересадка костного мозга), требуют письменного согласия пациента или его родителей (в случае детей).

Видео: лекция о лечении апластической анемии у детей

И еще пару слов о прогнозе…

Хотя в обсуждении апластической анемии мы уже касались прогнозов, стоит добавить несколько дополнительных замечаний.

Основные факторы, приводящие к летальному исходу у пациентов с АА, — это инфекции и кровотечения. Некоторые исследователи отмечают, что неблагоприятные прогностические признаки включают использование левомицетина (даже на коротких курсах) и возникновение заболевания после перенесенного инфекционного гепатита. В таких случаях тяжелая аплазия костного мозга рассматривается как показание к пересадке костного мозга на ранних стадиях болезни.

Современные методы терапии значительно улучшают ситуацию, позволяя многим пациентам продлить жизнь, а иногда и полностью избавиться от серьезного недуга.

Более половины пациентов с АА, получивших иммуносупрессивные препараты, живут 10 лет и более. Вероятность успешного исхода значительно выше у тех, кто прошел успешную пересадку донорского костного мозга — таких пациентов около 75%.

В целом, прогноз зависит в первую очередь от формы заболевания. Например, идиопатическая АА, если она не проявляется в острой и крайне тяжелой форме, дает больше шансов на долгосрочную выживаемость или полное выздоровление. Однако предсказать дальнейший ход болезни может только лечащий врач, и то с большой осторожностью. Наша задача — предоставить общую информацию о таком состоянии, как апластическая анемия.

Вопрос-ответ

Каковы причины апластической анемии?

Причины апластической анемии. Один из основных источников проблемы – это воздействие химических веществ. Бензол и некоторые пестициды, а также лекарства, используемые в химиотерапии, могут вызывать повреждение костного мозга.

Каков прогноз при апластической анемии?

Прогноз у больных апластической анемией благоприятный. Общая выживаемость в течение 10 лет составляет 85-90%. Необходим многолетний мониторинг, включающий стандартное цитогенетическое исследование костного мозга.

Что такое апластическая анемия?

Апластической анемией (АА) называют заболевание, при котором костный мозг больного перестает производить достаточные количества всех основных видов клеток крови — эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов.

Какой препарат вызывает апластическую анемию?

Апластическая анемия может быть вызвана различными препаратами, но одним из наиболее известных является хлорамфеникол. Также к препаратам, способным вызывать это состояние, относятся некоторые противоопухолевые средства, такие как циклофосфамид, а также антибиотики, например, пеницилламин и некоторые противовирусные препараты.

Советы

СОВЕТ №1

Обратите внимание на симптомы. Если вы замечаете у себя или близких такие признаки, как постоянная усталость, бледность кожи, частые инфекции или кровотечения, не откладывайте визит к врачу. Раннее выявление апластической анемии может значительно улучшить прогноз лечения.

СОВЕТ №2

Следите за своим питанием. Убедитесь, что ваш рацион богат витаминами и минералами, особенно железом, витамином B12 и фолиевой кислотой. Это поможет поддерживать уровень крови и улучшить общее состояние организма.

СОВЕТ №3

Регулярно проходите медицинские обследования. Если у вас есть предрасположенность к заболеваниям крови или вы уже сталкивались с проблемами, такими как анемия, важно регулярно проверять уровень гемоглобина и другие показатели крови.

СОВЕТ №4

Не стесняйтесь обращаться за поддержкой. Апластическая анемия может быть тяжелым испытанием как физически, так и эмоционально. Поддержка друзей, семьи или групп поддержки может помочь вам справиться с трудностями и улучшить качество жизни.