Внутрижелудочковое кровоизлияние (ВЖК) у новорожденных: причины, степени, проявления, прогноз

Причины внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных

Причины возникновения внутрижелудочковых кровоизлияний (ВЖК) у маленьких детей значительно отличаются от тех, что приводят к подобным состояниям у взрослых. У взрослых основными факторами являются сосудистые проблемы, такие как гипертензия и атеросклероз, которые могут привести к инсультам. В то время как у новорожденных кровоизлияние происходит непосредственно в желудочки или под их оболочку, и причины чаще всего связаны с беременностью и родами:

• Недоношенность;
• Длительный безводный период;
• Тяжелая гипоксия во время родов;
• Травмы, возникающие при акушерских вмешательствах (редко);
• Вес при рождении менее 1000 г;
• Врожденные нарушения свертываемости крови и аномалии сосудов.

У недоношенных детей основным фактором, способствующим развитию ВЖК, считается наличие герминального матрикса. Эта структура должна исчезнуть по мере созревания мозга и сосудистой системы. Если роды происходят преждевременно, герминальный матрикс может стать причиной ВЖК.

Герминальный матрикс представляет собой участки нервной ткани вокруг боковых желудочков, содержащие незрелые клетки, которые позже превращаются в нейроны или клетки нейроглии. Он также включает незрелые капилляры с однослойными стенками, что делает их хрупкими и подверженными разрывам.

Кровоизлияние в герминальный матрикс само по себе еще не является ВЖК, но часто приводит к попаданию крови в желудочки мозга. Гематома в нервной ткани, прилегающей к стенке желудочка, может прорваться через оболочку, и кровь попадает в его полость. Даже небольшой объем крови в желудочке мозга свидетельствует о начале самостоятельного заболевания — внутрижелудочковом кровоизлиянии.

Определение стадий ВЖК имеет важное значение для оценки тяжести состояния пациента и прогноза, которые зависят от объема крови, попавшей в желудочки, и направления ее распространения в нервной ткани.

Врачи-рентгенологи определяют стадию ВЖК на основе данных компьютерной томографии. Выделяют следующие стадии:

• ВЖК 1 степени — субэпендимальное: кровь накапливается под оболочкой желудочков мозга, не разрушая ее и не попадая в полость желудочка. Это состояние нельзя считать типичным ВЖК, но в любой момент может произойти прорыв крови в желудочки.
• ВЖК 2 степени — классическое внутрижелудковое кровоизлияние без расширения полости: кровь выходит из субэпендимального пространства. На УЗИ эта стадия характеризуется как ВЖК с заполнением менее половины объема желудочка.
• ВЖК 3 степени — кровь продолжает поступать в желудочек, заполняя более половины его объема и расширяя просвет, что можно наблюдать на КТ и при ультразвуковом исследовании.
• ВЖК 4 степени — самая тяжелая форма, сопровождающаяся заполнением желудочков мозга кровью и ее распространением в нервную ткань. На КТ можно увидеть признаки ВЖК одной из первых трех степеней наряду с образованием очагов паренхиматозного внутримозгового кровоизлияния.

На основании структурных изменений в мозге и его полостях выделяют три стадии ВЖК:

1. На первой стадии желудочки не полностью заполнены кровяным содержимым, не расширены, возможно самопроизвольное прекращение кровотечения и сохранение нормальной ликвородинамики.
2. На второй стадии продолжается наполнение боковых желудочков с возможным их расширением, когда хотя бы один из желудочков заполнен кровью более чем на 50%, а кровь распространяется в 3-й и 4-й желудочки мозга.
3. Третья стадия характеризуется прогрессированием заболевания, попаданием крови под сосудистую оболочку мозжечка, продолговатого и спинного мозга, что повышает риск серьезных осложнений.

Степень тяжести ВЖК и его проявления зависят от скорости проникновения крови в мозговую ткань и его полости, а также от объема крови. Кровоизлияние всегда распространяется по ходу спинномозговой жидкости. У сильно недоношенных детей и тех, кто перенес тяжелую гипоксию, могут наблюдаться нарушения свертываемости крови, поэтому сгустки в полостях мозга могут не образовываться долго, а жидкая кровь свободно “распределяется” по отделам мозга.

Основной причиной нарушений циркуляции ликвора и последующего развития гидроцефалии является проникновение крови в желудочек, где она смешивается со спинномозговой жидкостью, но не сворачивается сразу. Часть жидкой крови может попасть в другие полости мозга, но по мере свертывания сгустки начинают перекрывать узкие участки, по которым циркулирует ликвор. Закупорка какого-либо отверстия мозга приводит к блокаде ликворного пути, расширению желудочков и гидроцефалии с характерной симптоматикой.

Врачи отмечают, что внутрижелудочковое кровоизлияние у новорожденных является серьезным состоянием, которое может возникать по различным причинам. Основными факторами риска являются недоношенность, асфиксия при родах и нарушения коагуляции. В зависимости от степени тяжести, выделяют четыре степени ВЖК, каждая из которых имеет свои проявления. Наиболее легкие случаи могут проходить бессимптомно, тогда как более тяжелые могут сопровождаться неврологическими нарушениями, судорогами и изменениями в тонусе мышц. Прогноз зависит от степени кровоизлияния и своевременности оказания медицинской помощи. Врачи подчеркивают важность ранней диагностики и комплексного подхода к лечению, что может значительно улучшить исходы для новорожденных.

Внутрижелудочковое кровоизлияние (ВЖК). Саматова Н.Е. 3.05.2022.

Проявления ВЖК у детей раннего возраста

До 90% всех случаев кровоизлияний в желудочковую систему наблюдается в первые три дня жизни новорожденного. Риск патологии возрастает с уменьшением веса ребенка. После первой недели вероятность кровоизлияний значительно снижается, что связано с адаптацией сосудистой системы и созреванием герминогенного матрикса. Если малыш родился преждевременно, в первые дни он должен находиться под внимательным наблюдением неонатологов, так как на 2-3 сутки состояние может резко ухудшиться из-за начавшегося ВЖК.

Небольшие субэпендимальные кровоизлияния и ВЖК 1 степени могут протекать без выраженных симптомов. Если заболевание не прогрессирует, состояние новорожденного останется стабильным, и неврологические проявления могут не возникнуть. При множественных кровоизлияниях под эпендиму признаки поражения мозга могут проявиться ближе к году в виде лейкомаляции.

Типичное внутримозговое кровоизлияние может проявляться следующими симптомами:

• Снижение мышечного тонуса;
• Вялые сухожильные рефлексы;
• Нарушения дыхания, вплоть до остановки (апноэ);
• Судороги;
• Очаговые неврологические симптомы;
• Кома.

Тяжесть заболевания и характер симптомов зависят от объема крови, попавшей в желудочковую систему, и скорости нарастания давления в черепной полости. Минимальное ВЖК, не вызывающее обструкции ликворных путей и изменения объема желудочков, будет протекать бессимптомно. Заподозрить его можно по снижению уровня гематокрита в крови малыша.

Скачкообразное течение наблюдается при умеренных и субмассивных ВЖК, для которых характерны:

1. Угнетение сознания;
2. Парезы или мышечная слабость;
3. Глазодвигательные нарушения (нистагм, косоглазие);
4. Дыхательные расстройства.

Симптоматика при скачкообразном течении проявляется в течение нескольких дней, после чего постепенно уменьшается. Возможно как полное восстановление функций мозга, так и незначительные отклонения, однако прогноз в целом остается благоприятным.

Катастрофическое течение ВЖК связано с серьезными нарушениями работы мозга и жизненно важных органов. Характерны кома, остановка дыхания, генерализованные судороги, цианоз кожи, брадикардия, снижение артериального давления и нарушения терморегуляции. О внутричерепной гипертензии свидетельствует выпячивание большого родничка, хорошо заметное у новорожденных.

Помимо клинических признаков нарушений нервной деятельности, будут также изменения в лабораторных показателях. О развитии ВЖК у новорожденных может свидетельствовать снижение уровня гематокрита, уменьшение кальция, колебания уровня сахара в крови, а также расстройства газового состава крови (гипоксемия) и электролитные нарушения (ацидоз).

К осложнениям ВЖК относятся блокировка ликворных путей сгустками крови, что может привести к острой окклюзионной гидроцефалии, атрофии коры мозга и нарушениям психо-моторного развития. Нарушение циркуляции спинномозговой жидкости приводит к увеличению размеров желудочков, повышению внутричерепного давления и сдавлению коры мозга, которая уже страдает от гипоксии. Это может вызвать судорожный синдром, угнетение сознания, кому, а также остановку сердца и дыхания.

Прогрессирование кровотечения может привести к распространению крови из желудочков в цистерны мозга и нервную ткань. Паренхиматозные внутримозговые гематомы сопровождаются выраженной очаговой симптоматикой, включая парезы и параличи, нарушения чувствительности и генерализованные судороги. При сочетании ВЖК с внутримозговым кровоизлиянием риск неблагоприятного исхода значительно возрастает.

Среди отдаленных последствий ВЖК отмечаются ишемически-гипоксические повреждения и остаточные изменения в головном мозге, такие как кисты, перивентрикулярная лейкомаляция, глиоз белого вещества и атрофия коры. К году может стать заметным отставание в развитии: страдает моторика, ребенок не может в срок начать ходить и выполнять правильные движения конечностями, не говорит и отстает в психическом развитии.

Диагностика ВЖК у новорожденных основывается на оценке симптомов и данных обследований. Наиболее информативными методами являются КТ, нейросонография и УЗИ. Поскольку КТ связано с облучением, для недоношенных детей и новорожденных первых дней жизни предпочтительнее проводить ультразвуковое исследование.

Внутрижелудочковое кровоизлияние (ВЖК) у новорожденных вызывает много обсуждений среди медицинских работников и родителей. Основными причинами этого состояния являются недоношенность, асфиксия при родах и нарушения сосудистой структуры мозга. ВЖК классифицируется на четыре степени, где первая степень считается наименее серьезной, а четвертая — наиболее тяжелой, с высоким риском долгосрочных последствий. Проявления могут варьироваться от отсутствия симптомов до неврологических нарушений, таких как судороги или изменения в тонусе мышц. Прогноз зависит от степени кровоизлияния и своевременности оказания медицинской помощи. Важно, чтобы родители были осведомлены о возможных рисках и признаках ВЖК, чтобы вовремя обратиться за помощью. Современные методы диагностики и лечения позволяют значительно улучшить исходы для новорожденных, страдающих от этого состояния.

Лечение и прогноз

Лечением детей с внутрижелудочковыми кровоизлияниями (ВЖК) занимаются специалисты в области нейрохирургии и неонатологии. Консервативная терапия направлена на восстановление функций жизненно важных органов и нормализацию показателей крови. Если новорожденный не получил витамин К при рождении, его необходимо ввести. Дефицит факторов свертывания и тромбоцитов компенсируется переливанием плазменных компонентов. При остановке дыхания проводится искусственная вентиляция легких, однако предпочтительнее заранее наладить этот процесс, если существует риск дыхательных нарушений.

Медикаментозная терапия включает:

• Нормализацию артериального давления для предотвращения резких колебаний, которые могут усугубить гипоксию и повредить нервную ткань;
• Оксигенотерапию;
• Применение противосудорожных средств;
• Контроль за свертываемостью крови.

Для снижения внутричерепного давления рекомендуется введение сернокислой магнезии внутривенно или внутримышечно. Доношенным детям назначают диакарб, фуросемид и верошпирон. Противосудорожная терапия включает диазепам и препараты на основе вальпроевой кислоты. Для устранения симптомов интоксикации проводится инфузионная терапия, а ацидоз (закисление крови) корректируется введением раствора гидрокарбоната натрия внутривенно.

Кроме медикаментозного, осуществляется хирургическое лечение ВЖК: эвакуация крови из желудочков мозга с помощью пункции под контролем ультразвука, а также введение фибринолитических средств (актелизе) в просвет желудочков для профилактики тромбозов и окклюзионной гидроцефалии. Возможно сочетание пункции с введением фибринолитических препаратов.

Для удаления продуктов распада тканей и устранения симптомов интоксикации применяются ликворофильтрация, ликворосорбция и внутрижелудочковое промывание препаратами искусственной спинномозговой жидкости.

При закупорке ликворных путей и гидроцефальном синдроме устанавливается временное дренирование желудочков с эвакуацией крови и сгустков до тех пор, пока ликвор не очистится и не будет устранена обструкция путей его оттока. В некоторых случаях могут потребоваться повторные люмбальные и желудочковые пункции, наружное дренирование желудочков или временное внутреннее дренирование с имплантацией искусственного дренажа под кожу.

Если гидроцефалия становится стойкой и необратимой, а эффект от фибринолитической терапии отсутствует, нейрохирурги проводят оперативное вмешательство:

1. Установка постоянных шунтов для оттока ликвора в брюшную полость (силиконовая трубка проходит под кожей от головы к брюшной полости; шунт может быть удален только при стабилизации состояния ребенка и отсутствии прогрессирования гидроцефалии);
2. Эндоскопическое создание анастомозов между желудочками мозга и базальной цистерной.

Наиболее распространенным методом хирургического лечения окклюзионной гидроцефалии на фоне ВЖК является установка шунтов. Этот метод доступен по стоимости, позволяет вводить в желудочки лекарственные средства, имеет низкий риск инфицирования и может проводиться длительное время, при этом уход за ребенком не вызывает особых трудностей. Применение альтеплазы, способствующей растворению кровяных сгустков в желудочках, значительно снижает смертность и улучшает работу мозга.

При ВЖК состояние определяется стадией заболевания, объемом кровоизлияния и локализацией повреждений мозговой ткани. На первых двух стадиях ВЖК кровяные сгустки могут рассасываться самостоятельно или под воздействием лечения, не вызывая серьезных неврологических нарушений, поэтому при небольших кровоизлияниях ребенок может развиваться нормально.

Массированные внутрижелудочковые кровоизлияния, особенно в сочетании с повреждением мозговой ткани, могут быстро привести к гибели младенца. Если он выживет, избежать неврологического дефицита и серьезных нарушений психомоторного развития будет сложно.

Все дети с внутричерепными кровоизлияниями должны находиться под тщательным наблюдением в реанимации и получать своевременное хирургическое лечение. После установки постоянного шунта определяется группа инвалидности, и ребенка следует регулярно показывать неврологу.

Чтобы предотвратить тяжелые последствия, важно соблюдать меры профилактики повреждения мозга у новорожденных и глубоко недоношенных детей. Будущим матерям необходимо своевременно проходить все необходимые профилактические осмотры и обследования. При угрозе преждевременных родов задача акушеров-гинекологов — максимально продлить беременность медикаментозными средствами до момента, когда риск кровоизлияний станет минимальным.

Если ребенок родился преждевременно, его помещают в реанимационное отделение для наблюдения и лечения. Современные методы диагностики и терапии ВЖК позволяют не только спасать жизни новорожденных, но и значительно улучшать их качество, даже если для этого требуется хирургическое вмешательство.

Перейти в раздел:

• Заболевания мозга и сосудов головы, цереброваскулярная диагностика, анатомия, фармакология

Рекомендации читателям СосудИнфо предоставляют профессиональные медики с высшим образованием и опытом работы в данной области.

Внутрижелудочковые кровоизлияния у новорожденных. Демо-версия

Вопрос-ответ

Каковы причины внутрижелудочкового кровоизлияния у новорожденного?

Основная причина развития внутрижелудочкового кровоизлияния у младенца — его недоношенность. У таких новорожденных боковые желудочки имеют особое строение, так как для них характерно зародышевое состояние кровеносных сосудов и их повышенная хрупкость. Именно поэтому они с легкостью повреждаются.

Что такое гидроцефалия? Почему это происходит? | Проф. Др. Альпер КАРАОГЛАН

Каковы последствия ВЖК 1 степени?

Среди доношенных детей, перенесших ВЖК 1-й и 2-й степени, основными последствиями являлись задержка формирования речи, нарушение сенсорного развития и движений.

Что вызывает кровоизлияния в мозг у новорожденных?

Внутричерепное кровоизлияние (кровоизлияние в мозг) — это вид родовой травмы, характеризующийся внезапным и быстрым кровотечением в области черепа или головного мозга ребёнка. Кровоизлияния в мозг могут возникнуть из-за родовой травмы или гипоксии (недостатка кислорода в мозге ребёнка).

Что такое ВЖК 1 степени у новорожденных?

Внутрижелудочковое кровоизлияние 1 степени – это небольшое кровоизлияние. В большинстве случаев лечение не требуется, и такое кровоизлияние становится неопасным для ребенка. Проводится динамическое наблюдение за состоянием ребенка.

Советы

СОВЕТ №1

Обратите внимание на факторы риска. Если у вашего новорожденного есть предрасполагающие факторы, такие как недоношенность или низкий вес при рождении, важно регулярно консультироваться с педиатром для раннего выявления возможных проблем.

СОВЕТ №2

Следите за симптомами. Будьте внимательны к изменениям в поведении вашего ребенка, таким как повышенная сонливость, судороги или изменения в аппетите. Эти симптомы могут указывать на возможные проблемы, включая ВЖК, и требуют немедленного обращения к врачу.

СОВЕТ №3

Обсуждайте с врачом возможные методы диагностики. Если у вашего ребенка есть риск ВЖК, обсудите с педиатром необходимость проведения ультразвукового исследования головного мозга, которое может помочь в раннем выявлении кровоизлияния.

СОВЕТ №4

Узнайте о прогнозе и реабилитации. Если у вашего новорожденного диагностировано ВЖК, важно понимать возможные последствия и варианты реабилитации. Обсуждайте с врачами все доступные ресурсы и программы поддержки для вашего ребенка.