Печеночная энцефалопатия: как развивается, формы, симптоматика, тактика лечения

Причины и патогенез развития печеночной энцефалопатии

В зависимости от причин можно выделить следующие категории:

• Острое нарушение функции печени;
• Энцефалопатия, вызванная циркуляцией нейротоксических метаболитов из кишечника в кровь;
• Ущерб мозгу при циррозе печени.

Острое нарушение функции печени с повреждением нервной ткани возникает из-за острых вирусных инфекций, алкогольной интоксикации, гепатоцеллюлярной карциномы, отравлений ядами, включая грибы, а также медикаментами, метаболизируемыми в печени.

Повреждение мозга под воздействием кишечных токсинов наблюдается при активном размножении микроорганизмов в кишечнике и чрезмерном потреблении белковых продуктов. При их распаде образуется значительное количество азотистых соединений и аммиака.

При циррозе печени происходит разрушение нормальной паренхимы органа, которая замещается соединительной тканью. Это приводит к значительному снижению числа функционирующих клеток. Оставшиеся гепатоциты не способны эффективно нейтрализовать метаболиты, поступающие извне и образующиеся в крови.

Прогрессирующее повреждение мозга могут спровоцировать желудочные и кишечные кровотечения, хронические запоры, инфекционные болезни, хирургические вмешательства, ошибки в диете и неконтролируемый прием медикаментов у пациентов с уже существующими заболеваниями печени.

Основой патогенеза нарастающей неврологической симптоматики является повышение уровня аммиака, связанное с повреждением печеночной паренхимы, которая не удаляет азотистые продукты из крови. Аммиак негативно влияет на нервные клетки, угнетая их функции и вызывая неврологические и психические расстройства.

Когда детоксикационная функция гепатоцитов оказывается недостаточной, возникают нарушения кислотно-щелочного баланса, водно-электролитного обмена и свертываемости крови. Эти процессы отражаются на работе клеток мозга, так как аммиак, жирные кислоты, магний и фенолы оказывают токсическое воздействие на нейроны. Это приводит к избыточному образованию спинномозговой жидкости, увеличению внутричерепного давления и нарастанию отека мозга.

Печеночная энцефалопатия представляет собой серьезное осложнение заболеваний печени, возникающее в результате накопления токсичных веществ в организме. Врачи отмечают, что развитие данного состояния может быть вызвано различными факторами, включая цирроз, острые печеночные недостаточности и токсические поражения. Существует несколько форм энцефалопатии, каждая из которых имеет свои особенности. Симптоматика варьируется от легкой спутанности сознания до комы, что требует внимательного наблюдения и быстрой диагностики. Врачи подчеркивают важность комплексного подхода к лечению, который включает устранение первопричины, коррекцию метаболических нарушений и применение медикаментов, таких как лактулоза и рифаксимин. Эффективная терапия может значительно улучшить качество жизни пациентов и предотвратить тяжелые последствия.

🔴 Врач о лечении печёночной энцефалопатии

Видео: о сути печеночной энцефалопатии

Стадии и симптоматика патологии

В зависимости от особенностей мозговой симптоматики, связанной с нарушением детоксикации, выделяют следующие стадии:

• 0 стадия — минимальные изменения, при которых клинические проявления отсутствуют в обычных условиях. Однако в стрессовых ситуациях или при сильных переживаниях могут возникать неадекватные психические реакции.
• Стадия I — проявляется расстройствами сна (бессонница ночью и повышенная сонливость днем), снижением концентрации внимания, эмоциональной нестабильностью, предрасположенностью к депрессии, раздражительностью, немотивированной тревожностью и плаксивостью.
• Стадия II — наблюдаются более серьезные нарушения интеллекта, неадекватное поведение, возможны бредовые идеи, агрессия, галлюцинации, апатия, дезориентация. Пациент перестает следить за собой, речь становится медленной и невнятной, характерен тремор.
• Стадия III — пациенты испытывают сонливость, возможен ступор, дезориентация, гипертонус мышц, тремор. Речь нарушена, но реакция на сильные болевые раздражители и свет сохраняется.
• Стадия IV — терминальная, характеризуется коматозным состоянием с отсутствием реакции на боль и световые раздражители, а также снижением рефлексов.

Острая печеночная энцефалопатия обычно развивается в течение трех месяцев, в зависимости от скорости ухудшения функции печени. Хроническая форма может длиться годами; при циррозе печени она проявляется периодически с временными улучшениями или протекает в постоянной прогрессирующей форме.

К особым видам печеночной энцефалопатии относятся хроническая, рецидивирующая, гепатоцеребральная дегенерация и спастический парапарез.

Симптоматика печеночной энцефалопатии включает разнообразные неврологические и психические расстройства. На начальных стадиях наблюдаются изменения сознания, проявляющиеся в виде дневной сонливости и бессонницы ночью, а также заторможенности. В более тяжелых случаях может развиться глубокое оглушение и печеночная кома.

Одним из первых признаков поражения мозга при заболеваниях печени является раздражительность, склонность к апатии и депрессии, а также эпизоды немотивированной радости и эйфории. При дальнейшем прогрессировании токсического воздействия на мозг наблюдаются агрессивность и неадекватные поступки.

Пациенты становятся более общительными, легко устанавливают контакт с незнакомыми людьми, в то время как интерес к родным и близким ослабевает. Со временем речь теряет связность и смысл, появляется агрессивность и неопрятность.

Эти изменения становятся заметными уже на второй стадии энцефалопатии. Пациентам сложно сосредоточиться, они невнимательны, теряют навыки письма, а дизартрия усугубляется. Выполнение трудовых обязанностей становится затруднительным.

На фоне нарушенного обмена меркаптанов, образующихся в кишечнике, может появляться или усиливаться характерный печеночный запах изо рта. Возможны бактериальные инфекции, кровоточивость из-за нарушения иммунитета и снижения белковосинтетической функции печени. При массивных некрозах паренхимы печени пациенты испытывают сильную боль в правом подреберье и тяжесть в левом из-за увеличенной селезенки (при циррозе).

Среди неврологических симптомов выделяются хаотичные подергивания мышц тела, возникающие при их напряжении. Эти подергивания усиливаются, когда пациент вытягивает руки вперед, при этом пальцы совершают непроизвольные движения.

Поражение токсинами терморегулирующего центра может вызывать колебания температуры тела как в сторону повышения, так и гипотермии, которые могут чередоваться.

Острая печеночная энцефалопатия развивается быстро и способна привести к коматозному состоянию всего за несколько часов или дней. Хроническая форма прогрессирует медленно, на протяжении нескольких лет.

Изменения кожи и слизистых оболочек могут проявляться в различной степени. На начальной стадии они едва заметны, но при значительных некрозах гепатоцитов могут быть выражены уже в первые дни заболевания.

Крайняя степень печеночной энцефалопатии проявляется гипорефлексией, отсутствием реакции на раздражители, возможен судорожный синдром, прекращение дыхания и сердцебиения. В этой стадии нарастают признаки отека и набухания головного мозга, что может привести к дислокации стволовых структур и гибели пациента.

Латентная форма печеночной энцефалопатии не проявляется клинически, однако дополнительное обследование может выявить снижение умственных способностей и потерю мелкой моторики.

Печеночная энцефалопатия — это серьезное осложнение, возникающее при хронических заболеваниях печени, таких как цирроз или гепатит. Люди отмечают, что развитие этого состояния может быть постепенным или острым, в зависимости от степени поражения печени. Симптоматика варьируется: от легкой усталости и изменения сна до более тяжелых проявлений, таких как спутанность сознания, агрессия и даже кома. Важно понимать, что ранняя диагностика и лечение могут значительно улучшить прогноз. Тактика лечения включает устранение причин, таких как контроль уровня аммиака в крови, использование лактулозы для снижения токсичности и, в некоторых случаях, пересадку печени. Поддерживающая терапия и соблюдение диеты также играют ключевую роль в управлении состоянием пациента.

Энцефалопатия — Профилактика и лечение

Выявление печеночной энцефалопатии

При диагностике печеночной энцефалопатии важно определить наличие этого состояния у пациента с заболеваниями печени, а также оценить его степень и стадию. Врач выясняет, страдал ли пациент от вирусного гепатита, употребляет ли алкоголь и какие медикаменты принимает, а также в каких дозах.

Обязательно назначается консультация гастроэнтеролога, который обращает внимание на неврологические изменения и особенности психического состояния пациента. Если больной находится в коме, признаки поражения ствола мозга могут указывать на риск летального исхода.

1. Общий анализ крови — снижение уровня эритроцитов, гемоглобина и тромбоцитов, при этом количество лейкоцитов увеличивается.
2. Коагулограмма — выявляет удлинение времени свертывания и другие признаки гипокоагуляции; в тяжелых случаях может развиваться ДВС-синдром.
3. Биохимический анализ крови — показывает повышение уровней АСТ, АЛТ, щелочной фосфатазы, билирубина, мочевины, креатинина и других показателей.

Также назначаются ультразвуковое исследование печени, МРТ и КТ, которые позволяют увидеть изменения в размерах органа, наличие очагов деструкции паренхимы и выраженные склеротические процессы при циррозе.

При подозрении на печеночную энцефалопатию обязательно проводится исследование с помощью тонкой иглы. Оно может выявить точную причину мозговых расстройств, однако несет определенные риски при циррозе печени. Поэтому пациент должен быть тщательно подготовлен, а для контроля за движением иглы используется ультразвук.

Степень вовлечения мозговой ткани можно оценить с помощью электроэнцефалографии, которая демонстрирует замедление активности альфа-ритма. Анализ ликвора может показать незначительное увеличение содержания белка.

Лечение печеночной энцефалопатии

Энцефалопатия – лечение головного мозга, симптомы энцефалопатии

Общие рекомендации

Лечение печеночной энцефалопатии должно быть комплексным и направленным на устранение причин заболевания и его основных проявлений. Важно ликвидировать как острую, так и хроническую недостаточность печени. Программа терапии включает:

• Соблюдение диеты;
• Устранение азотемии;
• Очищение кишечника;
• Лечение отдельных симптомов заболевания.

Диета предполагает снижение потребления белка до 1 грамма на килограмм массы тела в сутки и ограничение соли. Это условие должно соблюдаться длительное время, так как возврат к прежнему рациону может спровоцировать повторное появление симптомов печеночной энцефалопатии. Для удовлетворения потребностей в белке могут назначаться отдельные аминокислоты.

Для эффективного выведения продуктов азотистого обмена через кишечник необходимо обеспечивать его опорожнение не менее двух раз в день. Для этого используются очистительные клизмы и слабительные средства, такие как лактулоза. При необходимости прием слабительных может продолжаться и после выписки из стационара. Ускорить утилизацию аммиака помогают орнитин и сульфат цинка.

Для подавления микрофлоры кишечника, производящей аммиак, назначаются антибиотики широкого спектра действия. Важно, чтобы они действовали преимущественно в кишечнике, что снизит нагрузку на печень (например, ванкомицин, неомицин). При изменениях психического состояния и возбуждении могут быть рекомендованы успокоительные средства, предпочтительно галоперидол, в то время как бензодиазепины лучше избегать.

Если на фоне печеночной энцефалопатии возникают отек мозга, кровотечения или острый панкреатит, пациенты помещаются в реанимационное отделение, где им назначается соответствующее лечение.

В многоступенчатой терапии печеночной энцефалопатии особое внимание уделяется выявлению и устранению причин заболевания, а также борьбе с метаболическими нарушениями и восстановлению обмена нейромедиаторов. В соответствии с этими принципами и в зависимости от степени поражения мозга выбирается конкретная схема лечения, учитывающая, развилась ли патология остро или нарастала постепенно.

Лечение острой формы

При остром печеночном энцефалопатии важно быстро выявить и устранить основную причину, такую как кровотечение, прием медикаментов или инфекция. Необходим постоянный мониторинг внутричерепного давления, дыхательной функции и сердечной активности. Пациенту рекомендуется соблюдать постельный режим, ему вводят питательные смеси через зонд, а также проводят активную дезинтоксикацию и симптоматическую терапию.

1. Используются инфузионные растворы: полидез, желатиноль, глюкоза с витаминами и электролитами (панангин, хлористый калий, глюконат кальция) и инсулин.
2. При ацидозе назначается раствор соды, при алкалозе — витамин С и желатиноль.
3. Объем вводимой жидкости может достигать трех литров в сутки под строгим контролем электролитного баланса и диуреза.
4. Гепасол А вводится внутривенно капельно в течение недели, затем в той же дозе через день на протяжении до 15 дней.

Для очищения кишечника от токсичных веществ и аммиака проводятся клизмы. Антибиотики помогают уничтожить микроорганизмы, производящие аммиак в кишечнике. В этом случае применяются метронидазол, рифампицин, ванкомицин, а препараты аминогликозидового ряда используются реже.

Лактулоза (дюфалак) назначается для снижения уровня аммиака, поступающего из пищеварительного тракта. Ее принимают в виде порошка трижды в день или сиропа до пяти раз после еды. Также возможно введение препарата в виде клизмы через несколько часов после приема пищи.

Современным средством для уменьшения всасывания аммиака из кишечника является лактитол. Он не всасывается, сохраняет эффективность в тонком кишечнике и расщепляется быстрее, чем дюфалак. Лактитол вызывает меньше побочных эффектов, таких как поносы и вздутие живота.

Для коррекции нарушений свертываемости крови назначаются:

• Свежезамороженная плазма;
• Протеазные ингибиторы (контрикал);
• Фибринолитики — аминокапроновая кислота;
• Этамзилат;
• Гепарин и переливание компонентов крови при ДВС-синдроме.

При угрозе или прогрессировании отека мозга показаны гормоны — преднизолон, дексаметазон. Дегидратация корректируется с помощью диуретиков — фуросемид, маннитол, диакарб.

Все перечисленные меры проводятся в коматозном состоянии. Когда пациент приходит в сознание, восстанавливается обычное питание с ограничением белка до 30 граммов в день. По мере улучшения состояния количество белка постепенно увеличивается на 10 граммов каждые пять дней, достигая максимума в 50 граммов в сутки.

Борьба с хронической печеночной энцефалопатией

При хронической печеночной энцефалопатии пациентам требуется специальная диета с ограничением белка до 20-50 граммов в день. Рекомендуется отдавать предпочтение белкам растительного происхождения. Энергетические потребности организма удовлетворяются за счет глюкозы. Симптомы интоксикации устраняются инфузионной терапией, аналогично острому течению заболевания.

Геморрагический синдром требует заместительной терапии с использованием свежезамороженной плазмы, эритроцитной массы и других препаратов, заменяющих кровь.

Для борьбы с интоксикацией, вызванной продуктами белкового обмена (азотистыми основаниями и аммиаком), назначаются следующие средства:

1. Дюфалак, лактитол и антибактериальные препараты;
2. Гепасол А, эссенциале, арнитин с аспартатом и аргинин;
3. Бензоат натрия, который нейтрализует аммиак в печени и выводит токсины из крови через мочу, минуя гепатоциты;
4. Препараты, содержащие цинк;
5. Аминокислоты.

При печеночной энцефалопатии в клетках мозга повышается уровень бензодиазепинов, поэтому целесообразно использовать их антагонисты, такие как флумазенил.

В качестве дополнительных методов лечения метаболических нарушений, восстановления функций мозга и улучшения состояния печеночной паренхимы рекомендуется экстракорпоральная детоксикация, включая плазмаферез и гемосорбцию. Перед проведением этих процедур пациентам вводятся коллоидные и кристаллоидные растворы, глюкоза и маннитол. Удаляемая плазма компенсируется полиглюкином и другими препаратами. Процедуры могут проводиться ежедневно или через день.

Кроме описанных методов лечения, пациентам с хроническими заболеваниями печени и признаками энцефалопатии на фоне острого или хронического печеночного дефицита назначается комбинированная терапия с использованием гелиево-неонового лазера, продолжительностью 30-40 минут. В некоторых случаях может рассматриваться возможность трансплантации печени.

Видео: презентация и лекция о печеночной энцефалопатии и её лечении

Прогноз печеночной энцефалопатии зависит от выраженности клинических проявлений и степени повреждения печени. При остром течении заболевания прогноз менее благоприятен: при молниеносном гепатите может развиться печеночная кома, которая приводит к летальному исходу в 85% случаев.

Если неврологические расстройства возникают на фоне цирроза, осложненного асцитом и гипоальбуминемией, прогноз становится менее оптимистичным. Однако при своевременном медицинском вмешательстве шансы на выживание значительно увеличиваются. При длительной печеночной недостаточности существует высокий риск опасной для жизни комы.

При тяжелых формах печеночной энцефалопатии до 80% пациентов, не получивших пересадку печени, погибают. В то же время на первых двух стадиях заболевания уровень выживаемости достигает 65%. Смерть может наступить и без цирроза, в результате кровотечений, нарушений дыхательной и сердечно-сосудистой функций, отека мозга или почечной недостаточности.

Вопрос-ответ

Как развивается печеночная энцефалопатия?

В зависимости от природы печеночной энцефалопатии выделяют три формы расстройства: нарушение на фоне острой печеночной недостаточности, нарушение на фоне расстройства кровотока на уровне печени, расстройство, которое развивается в результате цирроза, прочих хронических поражений печени.

Какое лекарство является препаратом первой линии при печеночной энцефалопатии?

Благодаря этим исследованиям и успеху в клинической практике лактулоза в настоящее время считается «золотым стандартом» для лечения острых эпизодов печеночной энцефалопатии. В острых случаях лактулоза обычно назначается до тех пор, пока энцефалопатия не начнет улучшаться.

Какой синдром является основным признаком острой печеночной недостаточности?

Острую печеночную недостаточность следует заподозрить, если у пациентов без хронического заболевания печени или цирроза резко развивается острая желтуха и/или повышается уровень трансаминаз, что сопровождается коагулопатией и изменениями психического статуса.

Какой анализ показывает печеночную энцефалопатию?

Методы диагностики: общее и биохимическое исследование крови, анализ мочи на обнаружение лекарственных средств, использование специальных психометрических тестов, энцефалографическое обследование.

Советы

СОВЕТ №1

Регулярно проходите медицинские обследования, особенно если у вас есть заболевания печени. Раннее выявление проблем может предотвратить развитие печеночной энцефалопатии.

СОВЕТ №2

Обратите внимание на свое питание. Ограничьте потребление белка, особенно в остром периоде, и включите в рацион больше овощей и фруктов, чтобы поддерживать здоровье печени.

СОВЕТ №3

Избегайте алкоголя и токсичных веществ, так как они могут усугубить состояние печени и способствовать развитию энцефалопатии. Рассмотрите возможность обращения к специалисту для получения рекомендаций по отказу от алкоголя.

СОВЕТ №4

Следите за психическим состоянием и поведением. Если вы заметили изменения в настроении, когнитивных функциях или поведении, немедленно обратитесь к врачу для оценки состояния и возможного лечения.