Кровопотеря: виды, определение, допустимые значения, геморрагический шок и его стадии, терапия

Кровопотеря острая и хроническая

Объем крови у взрослого человека составляет примерно 7% от массы тела, а у новорожденных и младенцев — 14-15%. Во время беременности объем крови увеличивается на 30-35%. Около 80-82% крови участвует в кровообращении и называется объемом циркулирующей крови (ОЦК), в то время как 18-20% находится в резерве в депонирующих органах. У людей с развитой мускулатурой и нормальным весом объем циркулирующей крови обычно выше, тогда как у полных людей он может быть ниже, что делает зависимость ОЦК от веса условной. С возрастом (после 60 лет) объем циркулирующей крови уменьшается на 1-2% в год, а у женщин может снижаться во время менструаций и родов. Эти изменения считаются физиологическими и не оказывают значительного влияния на общее состояние здоровья. Проблемы возникают, если объем циркулирующей крови уменьшается из-за патологических процессов:

• Острая кровопотеря, вызванная травмой и повреждением крупных сосудов или нескольких мелких;
• Острое желудочно-кишечное кровотечение, связанное с язвенными заболеваниями;
• Потеря крови во время операций (даже запланированных) из-за ошибок хирурга;
• Кровотечения при родах, приводящие к массивной кровопотере, что является одним из самых серьезных осложнений в акушерстве и может привести к материнской смертности;
• Гинекологические кровотечения (например, разрыв матки или внематочная беременность).

Потерю крови можно разделить на два типа: острую и хроническую. Хроническая потеря крови переносится пациентами легче и не представляет такой угрозы для жизни.

Хроническая (скрытая) кровопотеря обычно возникает из-за постоянного, но незначительного кровотечения (например, опухоли или геморрой), при котором компенсаторные механизмы организма успевают включиться, чего не происходит при острой кровопотере. При скрытой регулярной потере крови объем циркулирующей крови, как правило, не страдает, однако количество кровяных клеток и уровень гемоглобина могут значительно снижаться. Это объясняется тем, что восполнить объем крови относительно просто — достаточно выпить нужное количество жидкости, в то время как создание новых форменных элементов и синтез гемоглобина требуют больше времени.

Кровопотеря представляет собой потерю крови из сосудистой системы и может быть классифицирована на острое и хроническое состояние. Врачи отмечают, что допустимые значения кровопотери зависят от объема циркулирующей крови и состояния пациента. Обычно потеря до 15% объема крови считается безопасной, в то время как более 30% может привести к геморрагическому шоку. Этот шок делится на несколько стадий: компенсированную, декомпенсированную и терминальную, каждая из которых требует специфического подхода к терапии. Врачи подчеркивают важность быстрой диагностики и лечения, включая инфузионную терапию и, при необходимости, хирургическое вмешательство. Эффективная терапия может значительно повысить шансы на выживание и восстановление пациента.

Шоки, часть 3. Геморрагический шок

Физиология и не очень

Потеря крови во время менструации — естественный процесс для женщин, который не вредит организму, если находится в пределах нормы. Средняя потеря крови составляет от 50 до 80 мл, но может достигать 100-110 мл, что также считается нормальным. Если объем кровопотери превышает эти показатели, это может вызывать беспокойство. Ежемесячная потеря крови около 150 мл считается обильной и может привести к анемии или указывать на различные гинекологические заболевания.

Роды — это естественный процесс, и физиологическая потеря крови в этом случае неизбежна. Нормой считается около 400 мл. Однако в акушерской практике могут возникать различные ситуации, и акушерские кровотечения могут быть сложными и быстро выходить из-под контроля.

Беременность, осложненная поздним токсикозом или другими патологиями, а также утомление и интенсивные боли в предродовой период могут привести к опасной кровопотере и геморрагическому шоку, представляющему угрозу для жизни.

Даже после успешных родов и крика новорожденного не стоит расслабляться. В первые два часа после родов врач внимательно следит за состоянием гемостаза, так как полная остановка кровотечения может произойти только через три часа.

Любые отклонения в системе гемостаза требуют срочных действий, включая адекватную инфузионную терапию.

Борьба за количество

Организм человека быстро реагирует на острую кровопотерю. Для защиты он незамедлительно перестраивает кровообращение, активируя механизмы компенсации, которые помогают поддерживать стабильность внутренней среды.

Независимо от места кровотечения, клинические и патологические проявления будут схожи. Началом этих нарушений становится постепенное снижение объема циркулирующей крови, что приводит к циркуляторным и гемодинамическим расстройствам, представляющим серьезную угрозу для жизни. Это подчеркивает, что проблема заключается не только в анемии (снижении количества эритроцитов и уровня гемоглобина), но и в недостатке крови.

Каждый человек по-разному реагирует на потерю одинакового объема крови. Это зависит от следующих факторов:

1. Скорости кровотечения;
2. Состояния здоровья на момент потери крови;
3. Наличия хронических заболеваний;
4. Возраста (особенно тяжело переносят кровопотерю пожилые люди и дети);
5. Климатических условий и погоды, так как высокая температура может усугубить состояние.

Беременные женщины, особенно страдающие токсикозом, также тяжело переносят кровопотерю.

Некоторые считают, что потеря 10-15% объема циркулирующей крови не оказывает значительного влияния и не приносит вреда. Однако это верно лишь для здоровых людей, которые могут перенести даже 25% потери благодаря активизации компенсаторных механизмов. У больных, ослабленных инфекциями или недавно перенесших кровопотерю, даже небольшое кровотечение может привести к серьезным последствиям.

Кровопотеря — это серьезное состояние, которое может возникнуть в результате травмы, хирургического вмешательства или заболеваний. Люди часто обсуждают виды кровопотери, выделяя острые и хронические формы. Определение допустимых значений кровопотери варьируется, но в целом считается, что потеря до 15% объема крови (около 750 мл) может быть компенсирована организмом. При более значительной потере начинается геморрагический шок, который делится на несколько стадий: от легкой до тяжелой, в зависимости от объема потерянной крови и состояния пациента. Терапия включает в себя остановку кровотечения, восстановление объема крови и поддержание жизненно важных функций. Важно, чтобы люди знали о признаках шока и обращались за медицинской помощью при первых симптомах.

Шок: гиповолемический, кардиогенный, распределительный – механизм развития

Изменения в организме при кровопотере

Человеческий организм устроен так, что в критических ситуациях активирует защитные механизмы. Это касается и гиповолемии. Однако эффективность этой реакции зависит не только от объема потерянной крови, но и от скорости кровопотери. При остром кровотечении начинаются патофизиологические изменения, которые изначально имеют компенсаторно-защитный характер, направленный на сохранение жизни. До определенного момента организму удается справляться даже при геморрагическом шоке.

Печень начинает активно синтезировать необходимые белки, усиливается кроветворение, а лимфатическая система мобилизуется для увеличения производства альбумина. Важно отметить, что в таком состоянии происходят биохимические изменения, нехарактерные для организма, которые могут привести к ацидозу, изменению уровня pH крови и снижению общего потребления кислорода. Эти процессы могут усугубляться при неблагоприятных обстоятельствах. При дальнейшем ухудшении гиповолемии может развиться клиническая картина геморрагического шока.

При остром кровотечении вовлекаются множество органов и систем:

• Нарушение кровообращения и интенсивная терапия в виде массивной инфузионной терапии могут привести к дыхательной недостаточности.
• Снижение почечного кровотока в неблагоприятных условиях может вызвать почечную недостаточность.
• Значительная кровопотеря может привести к функциональным нарушениям печени.

Острая кровопотеря – это неотложное состояние, и жизнь человека, оказавшегося в такой ситуации, в значительной степени зависит от своевременной первой помощи и последующего лечения.

Кто и как оценивает степень кровопотери?

Визуальная диагностика и простые исследования на начальном этапе могут помочь врачу заподозрить критическое состояние, вызванное гиповолемией (уменьшением объема циркулирующей крови). Явные признаки кровопотери проявляются в следующих изменениях:

1. Цвет кожи;
2. Температура тела;
3. Артериальное давление;
4. Наполнение пульса;
5. Состояние центральной нервной системы;
6. Характер дыхания;
7. Объем мочи.

Для оценки степени кровопотери необходимо быстро проанализировать указанные параметры, чтобы правильно определить уровень потери и вовремя начать восполнение. Врач, основываясь на общепринятых критериях, оценивает тяжесть состояния пациента по объективным данным:

• Небольшая кровопотеря может проявляться в незначительном снижении артериального давления и едва заметном учащении пульса. Легкая бледность может быть заметна, но температура тела остается в пределах нормы, как и ясность сознания.
• Умеренная кровопотеря характеризуется более выраженным снижением АД и учащением пульса. У пациента может появиться холодный пот, а кожа становится бледной, как при обмороке. В этой стадии возможна кратковременная потеря сознания.
• Существенная кровопотеря проявляется ярко выраженными симптомами, включая заметное падение АД (ниже 100 мм рт. ст.) и учащение пульса (выше 120 ударов в минуту). Кожа становится бледной (иногда до цианоза), дыхание учащается, появляется холодный липкий пот, расстройства зрения и помутнение сознания указывают на потерю до 40% объема циркулирующей крови, что может составлять до 2 литров.
• Массированная кровопотеря легко распознается по ярким клиническим проявлениям: критическое АД (до 60 мм рт. ст.), частый нитевидный пульс, нарушение дыхательной функции, вплоть до дыхания Чейн-Стокса, выраженные черты лица, цианоз и спутанное сознание. В таких случаях можно предположить потерю крови до 70% объема циркулирующей крови.
• Смертельная кровопотеря (свыше 70%) сопровождается всеми признаками коматозного состояния с переходом в агонию. АД ниже 60 мм рт. ст. с тенденцией к снижению до нуля, пульс практически не прощупывается, состояние всех систем организма указывает на приближение смерти.

Игорь Заболотских: проект клинических рекомендаций ФАР "Геморрагический шок" / journal_vit

А как узнать объем кровопотери?

Наблюдая за человеком, который теряет сознание, сложно сразу определить, сколько крови он потерял. Для этого разработаны методы оценки кровопотери, которые делятся на:

1. Непрямые методы, основанные на визуальной оценке состояния пациента (пульс, артериальное давление, состояние кожи, центральной нервной системы, дыхание и т.д.);
2. Прямые методы, включающие конкретные действия (взвешивание салфеток во время операции, взвешивание пациента, лабораторные анализы).

Эти методы позволяют классифицировать гиповолемию на три степени кровопотери:

• 1 степень – потеря до 25% от исходного объема циркулирующей крови (ОЦК). Состояние пациента изменяется незначительно, яркие симптомы отсутствуют;
• 2 степень – потеря 30-40% от исходного ОЦК. Это считается значительной кровопотерей и сопровождается выраженной клинической картиной;
• 3 степень – массивная кровопотеря (более 40% от исходного ОЦК).

В экстренных ситуациях на догоспитальном этапе применение прямых методов диагностики гиповолемии невозможно, однако можно воспользоваться непрямыми методами. Одним из полезных показателей является шоковый индекс Альговера (соотношение частоты пульса к уровню систолического давления). Установлено, что определённому объему потерянной крови соответствует определённая степень геморрагического шока. Например:

• 1 степень шока – около 500 мл крови;
• 2 степень шока – примерно 1 литр крови;
• 3 степень шока – 2 литра и более.

В стационарных условиях пациенту срочно проводятся лабораторные исследования:

1. Анализ состава крови;
2. Определение гематокрита;
3. Измерение относительной плотности крови.

Определение объема циркулирующей крови с помощью индикаторов (радиоактивные изотопы йода и хрома) относится к анализам второй очереди.

Взвешивание салфеток или учет крови, собранной в аспиратор, применяется во время оперативных вмешательств, как экстренных, так и плановых.

Геморрагический шок

Геморрагический шок — это состояние, возникающее при резком уменьшении объема циркулирующей крови на 40-50%. У людей с ослабленным здоровьем симптомы могут проявиться и при меньшей потере крови. На проявление симптомов и степень тяжести шока влияют два ключевых фактора:

1. Общее количество утраченной крови;
2. Скорость кровотечения.

Организм лучше справляется с медленным кровотечением, даже если оно значительное, благодаря активации компенсаторных механизмов.

Классификация геморрагического шока основывается на этих параметрах и включает стадии прогрессирования. В отечественной медицине выделяют три стадии геморрагического шока:

• I стадия – компенсированный обратимый шок;
• II стадия – декомпенсированный обратимый шок;
• III стадия – необратимый шок.

Стадии геморрагического шока по западной классификации:

Не каждый пациент проходит все стадии шока. Переход между стадиями происходит с различной скоростью, зависящей от множества факторов, среди которых ключевыми являются:

1. Исходное состояние пациента;
2. Реакция функциональных систем;
3. Объем утраченной крови;
4. Интенсивность кровотечения.

При компенсированном шоке потеря крови восполняется за счет адаптационных механизмов и саморегуляции. Состояние пациента остается удовлетворительным, он в сознании, хотя может проявлять некоторую возбужденность. Кожа бледная, конечности холодные. Пульс слабый, артериальное давление сохраняется в пределах нормы или немного повышается. При этом наблюдается снижение диуреза.

Декомпенсированный обратимый шок характеризуется более выраженными нарушениями кровообращения. Из-за спазма периферических сосудов не удается компенсировать низкий сердечный выброс, и артериальное давление снижается. В дальнейшем накапливаются вазодилататоры, что приводит к артериальной гипотензии.

На этой стадии четко проявляются классические симптомы геморрагического шока:

• Похолодание конечностей;
• Бледность кожи;
• Учащенное сердцебиение;
• Акроцианоз;
• Одышка;
• Глухие сердечные тоны (недостаточное диастолическое наполнение сердечных камер и ухудшение сократительной способности миокарда);
• Развитие острого почечного недостатка;
• Ацидоз.

Отличить декомпенсированный геморрагический шок от необратимого бывает сложно, так как они имеют много общего. Необратимость – это вопрос времени. Если декомпенсация продолжается более полусуток, несмотря на лечение, прогноз становится крайне неблагоприятным. Прогрессирующая недостаточность органов, затрагивающая основные системы (печень, сердце, почки, легкие), ведет к необратимости шока.

Что такое инфузионная терапия?

Инфузионная терапия не ограничивается заменой утраченной крови на донорскую. Ушли в прошлое времена, когда действовал принцип «капля – за каплю», подразумевающий полное замещение, иногда даже с избытком. Переливание донорской крови — это серьезная процедура, связанная с трансплантацией чуждой ткани, которую организм пациента может не принять. С гемотрансфузионными реакциями и осложнениями справляться гораздо сложнее, чем с острой кровопотерей, поэтому цельную кровь не используют. В современной трансфузиологии подход к инфузионной терапии изменился: переливаются компоненты крови, в основном свежезамороженная плазма и ее препараты (альбумин). Также применяются коллоидные плазмозаменители и кристаллоиды.

Основные задачи инфузионной терапии при острой кровопотере:

1. Восстановление нормального объема циркулирующей крови.
2. Восполнение количества эритроцитов, отвечающих за транспортировку кислорода.
3. Поддержание уровня свертывающих факторов, так как система гемостаза уже отреагировала на острую кровопотерю.

Не имеет смысла углубляться в тактику действий врача, так как для этого требуются специальные знания и квалификация. Однако стоит отметить, что инфузионная терапия включает различные методы проведения. Пункционная катетеризация требует особого внимания к пациенту, поэтому необходимо внимательно относиться к любым жалобам, так как здесь могут возникнуть осложнения.

Острая кровопотеря. Что делать?

Обычно первую помощь при кровотечениях, вызванных травмами, оказывают люди, находящиеся рядом. Это могут быть случайные прохожие или сам пострадавший, если несчастье произошло вдали от дома, например, на рыбалке или охоте. Первое, что нужно сделать, — попытаться остановить кровотечение, используя подручные средства или прижимая пальцем поврежденный сосуд. При наложении жгута важно помнить, что он не должен оставаться на месте более 2 часов, поэтому под него следует положить записку с указанием времени наложения.

Кроме остановки кровотечения, доврачебная помощь включает транспортную иммобилизацию при наличии переломов и обеспечение быстрого доступа пострадавшего к медицинским специалистам. Необходимо вызвать скорую помощь и дождаться её прибытия.

Неотложную помощь оказывают медицинские работники, и она включает:

• Остановку кровотечения;
• Оценку степени геморрагического шока, если он присутствует;
• Восстановление объема циркулирующей крови с помощью кровезаменителей и коллоидных растворов;
• Проведение реанимационных мероприятий в случае остановки сердца и дыхания;
• Транспортировку пациента в стационар.

Чем быстрее пострадавший попадает в больницу, тем выше его шансы на выживание. Однако даже в условиях стационара лечение острого кровотечения представляет собой сложную задачу, требующую немедленных и четких действий, не оставляя времени на раздумья. К сожалению, оно никогда не предупреждает о своем наступлении.

Видео: острая массивная кровопотеря – лекция А.И.Воробьева

Вопрос-ответ

Сколько стадий геморрагического шока?

Главной причиной геморрагического шока является нарушение гемодинамики, а не анемия. В развитии геморрагического шока принято различать следующие стадии: 1-я стадия – компенсированный обратимый шок (синдром малого выброса); 2-я стадия – декомпенсированный обратимый шок; 3-я стадия – необратимый шок.

Что такое геморрагический шок?

Геморрагический шок (ГШ) — это критическое состояние организма, связанное с острой кровопотерей, в результате чего возникает кризис макро- и микроциркуляции, синдром полиорганной и полисистемной недостаточности.

Что такое кровопотеря?

Кровопотеря — это состояние организма, возникающее вслед за кровотечением и характеризующееся развитием ряда приспособительных и патологических реакций.

Советы

СОВЕТ №1

При первых признаках кровопотери, таких как сильное кровотечение или обморок, немедленно обратитесь за медицинской помощью. Быстрая реакция может спасти жизнь и предотвратить развитие геморрагического шока.

СОВЕТ №2

Знайте допустимые значения кровопотери для вашего возраста и состояния здоровья. Это поможет вам лучше оценивать ситуацию и принимать обоснованные решения в экстренных случаях.

СОВЕТ №3

Обучитесь основам первой помощи при кровотечениях. Знание, как правильно наложить жгут или перевязку, может существенно снизить риск осложнений до прибытия медицинских работников.

СОВЕТ №4

Регулярно проходите медицинские осмотры и следите за состоянием своего здоровья, особенно если у вас есть предрасположенность к заболеваниям, связанным с кровопотерей. Это поможет вам предотвратить серьезные последствия.