Причины тромбоэмболии
Причины венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) можно разделить на факторы, влияющие на нормальный кровоток в венах нижних конечностей, и предрасполагающие факторы.
К первой категории относятся обстоятельства, способствующие активации триады Вирхова. Эта триада включает замедление кровотока, повреждение сосудистой стенки и предрасположенность к гиперкоагуляции. Такие условия часто возникают в ранний постоперационный период у пациентов, которым требуется экстренное или плановое хирургическое вмешательство.
Риск развития ВТЭО наблюдается при следующих состояниях (в скобках указан процент пациентов с венозными тромбоэмболическими осложнениями среди прооперированных):
- Операции на органах брюшной полости, включая лечебную или диагностическую лапароскопию (19%),
- Гинекологические вмешательства, такие как лечебно-диагностическое выскабливание матки и кесарево сечение (11.2%),
- Урологические операции, включая резекцию аденомы простаты (7.1%),
- Нейрохирургические вмешательства (24%),
- Операции по удалению злокачественных опухолей различной локализации (30%),
- Протезирование коленного или тазобедренного суставов, а также сочетанные травмы и переломы, требующие хирургического вмешательства или длительной иммобилизации (84%).
К предрасполагающим факторам относятся:
- Пол — у женщин тромбы в венах образуются чаще из-за гормональных особенностей.
- Возраст — с увеличением возраста возрастает вероятность тромбообразования.
- Образ жизни — малоподвижная работа способствует застою крови в венах.
- Наличие варикозного расширения вен в нижних конечностях — чем больше узлов и выше несостоятельность венозных клапанов, тем медленнее кровоток и выше риск агрегации тромбоцитов.
- Прием гормональных контрацептивов (КОКи — комбинированные оральные контрацептивы), которые значительно влияют на реологические свойства крови.
- Наследственные нарушения свертываемости крови — тромбофилия, или предрасположенность к повышенному тромбообразованию.
Врачи отмечают, что тромбоэмболические осложнения представляют собой серьезную угрозу для здоровья пациентов. К основным видам относятся венозная тромбоэмболия, легочная эмболия и тромбообразование в артериях. Причинами возникновения этих осложнений могут быть длительная неподвижность, хирургические вмешательства, а также наличие хронических заболеваний, таких как сердечно-сосудистые патологии. Степень риска варьируется в зависимости от индивидуальных факторов, включая возраст, вес и наличие сопутствующих заболеваний.
Выявление тромбоэмболии часто осуществляется с помощью ультразвукового исследования, компьютерной томографии и лабораторных анализов. Лечение включает антикоагулянтную терапию, тромболизис и, в некоторых случаях, хирургическое вмешательство. Профилактика играет ключевую роль и включает в себя активное движение, использование компрессионного трикотажа и медикаментозные препараты для пациентов с высоким риском. Врачи подчеркивают важность своевременной диагностики и комплексного подхода к лечению для снижения вероятности серьезных последствий.
Как оценить риск возникновения ВТЭО?
Каждый хирург, планирующий операцию, должен уметь оценивать вероятность тромбоэмболических осложнений, особенно риск тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА).
Оценка рисков венозной тромбоэмболии (ВТЭО) зависит от типа хирургической процедуры:
- Низкий риск тромбоэмболических осложнений наблюдается при несложных малых операциях. Вероятность ТЭЛА в таких случаях составляет менее 0,2% от общего числа прооперированных, включая 0,002% летальных исходов из-за массивной тромбоэмболии. К этой категории относятся лапароскопические операции и урологические манипуляции через уретру на простате.
- Средний риск тромбообразования, который наблюдается у менее чем 5% прооперированных, характерен для крупных операций. Сюда входят удаление желчного пузыря, аппендэктомия с осложнениями (флегмонозный или гангренозный аппендицит), кесарево сечение, ампутация матки, резекция части желудка или кишечника и удаление аденомы простаты с доступом через мочевой пузырь.
- Операции с высокой частотой ВТЭО (более 80% случаев тромбозов в глубоких венах голеней, более 40% тромбозов в нижней полой вене и более 10% случаев ТЭЛА, включая летальные исходы) относятся к сложным вмешательствам. Это удаление злокачественных опухолей, травматологические и ортопедические операции с протезированием суставов, а также нейрохирургические процедуры.
Таким образом, первая группа операций характеризуется низким уровнем риска ВТЭО, вторая группа – умеренным, а третья группа – высоким риском венозной тромбоэмболии.
| Вид тромбоэмболического осложнения | Причины и факторы риска | Выявление, лечение и профилактика |
|---|---|---|
| Тромбоз глубоких вен (ТГВ) | Наследственная предрасположенность к тромбофилии (мутации генов факторов свертывания, дефицит антитромбина III, протеина С, протеина S); травмы, операции, длительная иммобилизация; злокачественные новообразования; беременность и послеродовый период; сердечная недостаточность; ожирение; курение; прием гормональных контрацептивов; возраст старше 60 лет. | Выявление: Клиническая картина (боль, отек, покраснение в пораженной конечности), УЗИ вен нижних конечностей, Д-димер. Лечение: Антикоагулянты (гепарин, варфарин, новые оральные антикоагулянты – НОАК), тромболитики (в отдельных случаях). Профилактика: Компрессионное белье, лечебная физкультура, профилактические дозы антикоагулянтов (при наличии показаний). |
| Легочная эмболия (ЛЭ) | Тромбоз глубоких вен (чаще всего); атриальные фибрилляции; застойная сердечная недостаточность; онкологические заболевания; травмы, операции; длительная иммобилизация; беременность и послеродовый период; прием гормональных контрацептивов. | Выявление: Клиническая картина (одышка, боль в груди, кашель с кровью), спирография, рентгенография грудной клетки, компьютерная томография легочных артерий (КТЛА), ангиопульмонография, Д-димер. Лечение: Тромболитики (в зависимости от тяжести состояния), антикоагулянты (гепарин, варфарин, НОАК), хирургическое вмешательство (тромбэктомия). Профилактика: Профилактика ТГВ (см. выше). |
| Ишемический инсульт (при тромбоэмболии) | Атеросклероз сосудов головного мозга; фибрилляция предсердий; пороки сердца; тромбоз артерий; гипертония; сахарный диабет; курение; избыточный вес. | Выявление: Неврологический дефицит (слабость, паралич, нарушение речи, зрения), КТ или МРТ головного мозга. Лечение: Тромболитики (в определенные временные рамки), антикоагулянты, симптоматическая терапия. Профилактика: Контроль факторов риска (артериальная гипертензия, сахарный диабет, гиперлипидемия), антикоагулянтная терапия (при наличии показаний). |
Какими симптомами проявляются тромбоэмболические осложнения?
Осложнения, такие как тромбоз глубоких вен нижних конечностей, проявляются сильными болями в голени и стопе. Эти боли сопровождаются изменением цвета кожи на синий или фиолетовый ниже места образования тромба. Симптомы возникают из-за закупорки вены, что препятствует оттоку крови от конечности и вызывает распирающую боль. Даже легкий дискомфорт в одной или обеих ногах после хирургического вмешательства требует внимания врача.
Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) может проявляться по-разному. Иногда симптомы ТЭЛА мелких ветвей бывают незначительными и остаются незамеченными, что может привести к серьезным осложнениям со стороны легких и сердца, таким как хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия.
ТЭЛА мелких ветвей обычно сопровождается приступами сухого кашля или кровохарканья, а также болями в грудной клетке, которые могут локализоваться в разных областях. У пациента часто наблюдаются внезапные приступы одышки и ощущение нехватки воздуха, возможна также потеря сознания.
Массированная ТЭЛА характеризуется сильной болью в грудной клетке, одышкой, кровохарканьем и цианозом (посинением) кожи лица, шеи, мочек ушей и верхней части груди, до горизонтальной линии между сосками. Без своевременного лечения может произойти мгновенная клиническая смерть, которая затем переходит в биологическую. В некоторых случаях пациент может просто встать и скончаться.
Тромбоэмболические осложнения вызывают серьезные опасения у медицинских специалистов и пациентов. Люди часто обсуждают различные виды этих осложнений, включая венозные тромбоэмболии и легочную эмболию. Основные причины их возникновения связаны с нарушением кровообращения, длительной неподвижностью, травмами и некоторыми заболеваниями. Риск значительно возрастает у людей с избыточным весом, сердечно-сосудистыми заболеваниями и у беременных женщин.
Выявление тромбоэмболии требует внимательного подхода: врачи используют ультразвуковую диагностику, КТ и анализы крови для оценки состояния пациента. Лечение может включать антикоагулянтную терапию, тромболизис и хирургическое вмешательство в тяжелых случаях. Профилактика играет ключевую роль и включает в себя активный образ жизни, ношение компрессионного белья и регулярные медицинские осмотры, особенно для людей с высоким риском. Обсуждение этих аспектов помогает повысить осведомленность и снизить вероятность серьезных последствий.
Диагностика ВТЭО
Диагноз тромбоза глубоких вен голени или нижней полой вены подтверждается с помощью ультразвукового исследования сосудов.
Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) диагностируется с помощью рентгенографии грудной клетки. Однако отсутствие характерных признаков на рентгенограмме не исключает этот диагноз. Тромбоэмболия может быть установлена даже при нормальных результатах рентгенографии, основываясь на клинических данных.
При подозрении на венозную тромбоэмболию обязательно проводят анализ крови на уровень Д-димера и оценивают свёртывающую систему крови. Это включает показатели МНО, фибрин, время свертывания, ассоциированное частичное тромбиновое время (АЧТВ), протромбиновое время (ПТВ) и протромбиновый индекс (ПТИ).
После всесторонней оценки собранных данных начинается лечение.
Лечение тромбоэмболических осложнений
Каждому врачу следует помнить, что без надлежащего лечения смертность при массивной тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) превышает 90%. Поэтому терапию необходимо начинать как можно скорее.
Основная задача лечения — растворение тромба и восстановление нормального процесса свертывания крови. В реанимационном отделении пациенту вводят внутривенно следующие медикаменты:
- Низкомолекулярные гепарины: гепарин в дозе 31-33 000 ЕД в сутки на протяжении 5-7 дней или эноксапарин в дозе 180 мг в сутки на тот же срок.
- Препараты для тромболизиса: стрептокиназа в дозе 250 000 ЕД в первые 30 минут, затем 100 000 ЕД в течение первых суток или альтеплаза в дозе 100 мг в первые сутки.
Из пероральных средств используется варфарин в дозе 10 мг в течение 5-7 дней.
При наличии определенных показаний пациенту может быть предложено хирургическое вмешательство для устранения тромбозов — установка кава-фильтра в нижнюю полую вену или эмболэктомия нижней полой вены.
Показаниями для проведения операции являются:
- Повторяющаяся ТЭЛА при адекватной антикоагулянтной терапии.
- Обширный или прогрессирующий тромбоз нижней полой вены.
- Запланированная или уже проведенная операция у пациента с историей ТЭЛА.
Профилактика тромбоэмболических осложнений
Профилактические меры против тромбозов и тромбоэмболии делятся на две основные категории: физические и фармакологические.
К физическим методам относятся ранняя активизация пациента после хирургического вмешательства (на 2-3-й день), использование компрессионного трикотажа до и после операции, а также перемежающая пневмокомпрессия. Компрессионное белье предотвращает застой крови в венах нижних конечностей, что значительно снижает вероятность тромбоза. Например, ношение эластических гольф до колена уменьшает риск развития ТЭЛА до 8,6% у пациентов с высоким риском, в то время как чулки до паха снижают этот риск до 3,2%. У пациентов с низким и средним риском возникновения ВТЭО использование компрессионного белья может практически свести вероятность тромбозов и тромбоэмболии к нулю.
Компрессионный трикотаж можно приобрести в аптеке или ортопедическом салоне всем пациентам, готовящимся к операции. В случае экстренного хирургического вмешательства родственники пациента должны обеспечить его компрессионными чулками или гольфами как можно скорее после операции.
Перемежающая пневмокомпрессия заключается в использовании манжеты, которая попеременно накачивает воздух на лодыжку и бедро с различным давлением: 20 мм рт. ст. в области голени и 35 мм рт. ст. в области бедра. Это улучшает венозное кровообращение в нижних конечностях.
Фармакологическая профилактика включает раннее подкожное введение гепарина (5000 ЕД) за два часа до операции, а затем продолжение введения в дозе 5000 ЕД 3-4 раза в день на протяжении 7-10 дней. Кроме того, пациенты без противопоказаний к варфарину получают его в дозе 2,5 мг в сутки на срок от 1 до 1,5 месяцев.
Вопрос-ответ
Что такое тромбоэмболические осложнения?
Тромбоэмболические осложнения представляют собой тяжелые поражения венозной системы человека вследствие ряда заболеваний, а также присущим им факторам риска. Заболевания развиваются из-за появления тромбов — сгустков крови, которые формируются внутри сосудов и нарушают кровоток.
Какова причина тромбоэмболии?
Риск развития венозной тромбоэмболии (ВТЭ) наиболее высок после обширных хирургических операций, серьёзных травм, а также в периоды инфекции и воспаления. Это связано с тем, что в венах, повреждённых в результате операции или травмы, могут образовываться тромбы. Недостаток движения после операции или во время поездок на дальние расстояния может повысить вероятность образования тромбов.
В чем заключается профилактика тромбоэмболических осложнений?
В зависимости от группы риска основными методами профилактики являются эластичное бинтование ног в периоперационном периоде, назначение низкомолекулярных гепаринов, ранняя активизация в послеоперационном периоде.
Каковы факторы риска тромбоэмболических осложнений?
Факторы риска тромбоэмболических осложнений включают длительную неподвижность, наличие сердечно-сосудистых заболеваний, ожирение, возраст старше 60 лет, беременность и послеродовой период, а также наличие тромбофилий и предшествующих тромбообразований. Дополнительно, операции, особенно на нижних конечностях, и использование гормональных препаратов также увеличивают риск.
Советы
СОВЕТ №1
Регулярно проходите медицинские обследования, особенно если у вас есть факторы риска, такие как ожирение, курение или наследственная предрасположенность. Раннее выявление может значительно снизить вероятность тромбоэмболических осложнений.
СОВЕТ №2
Ведите активный образ жизни и занимайтесь физической активностью. Упражнения помогают улучшить кровообращение и снижают риск образования тромбов. Даже простые прогулки могут оказать положительное влияние на ваше здоровье.
СОВЕТ №3
Обратите внимание на свое питание. Увеличьте потребление продуктов, богатых омега-3 жирными кислотами, антиоксидантами и клетчаткой, таких как рыба, орехи, фрукты и овощи. Это поможет поддерживать здоровье сосудов и снижать риск тромбообразования.
СОВЕТ №4
Если вы принимаете препараты, влияющие на свертываемость крови, строго следуйте рекомендациям врача и не прекращайте лечение без консультации. Регулярный мониторинг и корректировка дозировки могут предотвратить серьезные осложнения.
