Разновидности гипергликемической комы и их особенности

В зависимости от механизма метаболических нарушений выделяют несколько типов гипергликемии:

• Кетоацидоз — наиболее распространенный вариант, характеризующийся накоплением кетоновых тел и закислением внутренней среды организма.
• Лактатацидоз — возникает из-за образования лактата при тяжелой гипоксии, что смещает кислотно-щелочной баланс в кислую сторону и повышает риск летального исхода.
• Гиперосмолярная кома — в этом случае образуется незначительное количество кетоновых тел и лактата, но наблюдается увеличение концентрации ионов натрия, хлора, калия и азота (гиперосмолярность).

Наиболее распространенной формой гипергликемической комы является кетоацидотическая. Вероятность ее развития зависит от своевременности и правильности лечения диабета, а также от наличия сопутствующих заболеваний у пациента. Приблизительно в одной трети случаев кетоацидоз проявляется как первое симптоматическое проявление диабета первого типа, при этом риск возникновения данного осложнения значительно выше по сравнению с диабетом второго типа.

Вероятность летального исхода возрастает, если кома вызвана тяжелым сопутствующим заболеванием. У молодых людей такая кома является одной из основных причин смертности.

Другие формы гипергликемии встречаются реже и сопровождаются серьезными дисметаболическими нарушениями, что увеличивает вероятность неблагоприятного исхода. Они требуют неотложной медицинской помощи в стационаре.

Гипергликемическая кома является серьезным состоянием, возникающим при резком повышении уровня глюкозы в крови, чаще всего у пациентов с диабетом. Врачи отмечают, что основными формами этого состояния являются диабетическая кетоацидоз и гиперосмолярная гипергликемия. Симптомы включают сильную жажду, частое мочеиспускание, слабость, а также возможные нарушения сознания. Течение комы может быть стремительным, что требует немедленного вмешательства.

Специалисты подчеркивают важность ранней диагностики и быстрого оказания помощи. Лечение включает введение инсулина для снижения уровня глюкозы, а также коррекцию электролитных нарушений и восстановление водно-электролитного баланса. Врачи настоятельно рекомендуют регулярный мониторинг уровня сахара в крови и соблюдение рекомендаций по лечению диабета, чтобы предотвратить развитие гипергликемической комы.

Гипогликемическая кома: признаки, симптомы, лечение

Кетоацидотическая гипергликемическая кома

Причиной кетоацидотической комы является полное отсутствие инсулина на протяжении нескольких часов или дней. Это может произойти в следующих случаях:

1. Впервые диагностированный диабет, вызванный разрушением клеток островков поджелудочной железы, отвечающих за выработку инсулина.
2. Тяжелые сопутствующие заболевания у диабетиков, такие как острый холецистит, энтероколит, пневмония, инфекции мочевыводящих путей, менингиты и другие.
3. Существенные нарушения в питании.
4. Неправильное лечение, когда доза инсулина подобрана недостаточно или режим его введения нарушен, а также использование просроченного или неправильно хранящегося препарата.
5. Тяжелые сопутствующие эндокринные заболевания, такие как гиперфункция щитовидной железы или надпочечников, феохромоцитома.
6. Острые сосудистые патологии, включая инфаркт миокарда и инсульты.
7. Травмы и хирургические вмешательства.
8. Применение глюкокортикостероидов и половых гормонов, включая контрацептивы, без корректировки дозы инсулина.
9. Беременность.
10. Сильные психоэмоциональные нагрузки, особенно у детей и подростков.

Таким образом, список возможных причин гипергликемии у диабетиков достаточно обширен, что объясняет высокую распространенность кетоацидоза.

Недостаток инсулина является ключевым фактором, запускающим множество обменных нарушений при кетоацидозе. Он активирует аномальные пути обмена глюкозы, жиров и белков, что негативно сказывается на функционировании жизненно важных органов.

Глюкоза — осмотически активное вещество, которое «вытягивает» воду. Для растворения сахара требуется значительное количество жидкости. Поэтому при глюкозурии увеличивается объем мочи, выводимой из организма вместе с сахаром. В результате обезвоживания пациент теряет не только воду, но и электролиты.

Избыточное количество сахара в крови выводится почками с мочой, в то время как ткани организма продолжают испытывать голод, «требуя» питания. Это приводит к усиленному распаду гликогена и жиров как источников энергии для клеток. Уровень глюкозы в крови продолжает расти, а при распаде жиров образуются окисленные продукты — кетоновые тела (бета-оксимасляная и ацетоуксусная кислоты), глицерин. Организм не в состоянии эффективно утилизировать и выводить продукты распада жиров, и количество кетоновых тел становится чрезмерным, что приводит к тяжелому кетоацидозу и коме.

Печень особенно страдает при кетоацидозе, так как клетки этого органа повреждаются кетоновыми телами. На фоне закисления внутренней среды организма и активного распада печеночного гликогена и жиров происходит накопление липидов в клетках печени — жировой гепатоз. Крайняя степень токсического повреждения печени — острая печеночная недостаточность с увеличением уровня азотистых шлаков в крови.

Параллельно в почках происходят не менее серьезные изменения. Они вынуждены выводить большие объемы сахара, воды, кетоновых тел и электролитов в начале кетоацидоза. На фоне нарастающей дегидратации ухудшается почечный кровоток, снижается фильтрационная способность, избыточный диурез сменяется его полным отсутствием — развивается острая почечная недостаточность из-за некротических изменений, нарушений гемодинамики и присоединения вторичной инфекции.

Таким образом, тяжелые необратимые изменения при гипергликемической кетоацидотической коме связаны с высоким уровнем кетоновых тел в крови, сдвигом рН в кислую сторону, нарушениями водно-электролитного обмена, усиленным распадом жиров, а также острой печеночной и почечной недостаточностью.

Лактацидемическая кома

Еще один тип гипергликемической комы — лактацидемическая. При этом состоянии наблюдается закисление внутренней среды не за счет кетоновых тел, а из-за накопления молочной кислоты (лактата). Лактатацидоз может быть вызван инфекциями, хроническими заболеваниями, такими как бронхиальная астма, хроническая недостаточность печени и почек, алкоголизм, пороки сердца и другими состояниями.

На фоне гипергликемии при лактатацидозе усиливается гипоксия органов и тканей. Это приводит к активации анаэробного распада углеводов, что вызывает избыток лактата из пировиноградной кислоты. Лактат способствует развитию ацидоза, усугубляет гипоксию и приводит к повреждению клеток организма.

Гипергликемическая кома — это серьезное состояние, возникающее при резком повышении уровня сахара в крови, чаще всего у людей с диабетом. Основные формы включают диабетическую кетоацидозу и гиперосмолярную гипергликемическую кому. Симптомы могут варьироваться от жажды и частого мочеиспускания до сильной слабости, спутанности сознания и даже потери сознания. Важно быстро распознать признаки, так как состояние может быстро ухудшаться. Принципы помощи заключаются в немедленном снижении уровня глюкозы в крови, что достигается введением инсулина и коррекцией электролитного баланса. Лечение требует комплексного подхода и постоянного мониторинга состояния пациента, чтобы избежать серьезных осложнений.

Гипергликемическая кома: симптомы, причины, лечение

Гиперосмолярная кома

Гиперосмолярная кома

Гиперосмолярная кома — это самая тяжелая форма гипергликемии, возникающая при очень высоких уровнях сахара в крови. Она сопровождается обезвоживанием, повышением уровня калия и гиперосмолярностью, что означает увеличение концентрации ионов натрия, калия, хлора и азота в крови. При этом кетоацидоз отсутствует.

Эта кома проявляется серьезными и необратимыми нарушениями работы внутренних органов и потерей сознания. Чаще всего она наблюдается у пожилых пациентов с диабетом 2 типа. Основные факторы, способствующие развитию гиперосмолярной комы, включают чрезмерное потребление сахара, обезвоживание, вызванное кишечными инфекциями, а также кровотечения и ожоги.

Развитие гиперосмолярной комы связано с потерей жидкости из-за выведения глюкозы почками и резким повышением уровня сахара в крови (до 30 ммоль и выше). Это приводит к увеличению концентрации натрия и усилению свертываемости крови. Обезвоживание задерживает ионы натрия в организме, что может вызвать мелкоточечные кровоизлияния в мозге. Увеличение свертываемости крови из-за ее сгущения нарушает микроциркуляцию и приводит к дисфункции органов.

Каковы проявления диабетической комы?

Диабет 10. Кетоацидоз, гиперосмолярная гипергликемия, гипогликемия

Кетотацидотическая

Гипергликемическая кома и кетоацидоз развиваются постепенно, часто в течение нескольких дней. Однако при обострении сопутствующих заболеваний, травмах или резком прекращении инсулинотерапии кома может наступить всего за несколько часов.

В зависимости от степени метаболических нарушений выделяют несколько форм:

• Умеренный кетоацидоз;
• Кетоацидотическая прекома (стадия декомпенсации кетоацидоза);
• Собственно кома.

На стадии прекомы уровень глюкозы в крови превышает 23 ммоль на литр. Она также обнаруживается в моче вместе с кетоновыми телами, а рН крови составляет не менее 7,3.

1. Жажда и сухость во рту;
2. Увеличение объема мочи;
3. Сильная слабость, вялость и снижение работоспособности;
4. Диспепсические расстройства — тошнота, рвота, боли в животе, снижение аппетита.

Из-за избытка кетоновых тел в выдыхаемом воздухе у пациента появляется запах ацетона. При осмотре можно заметить снижение мышечного тонуса, сухость кожи и слизистых оболочек. Кожа остается теплой на ощупь, сердечные тоны приглушены, пульс учащен, возможны нарушения сердечного ритма.

Ухудшение обменных процессов приводит к ухудшению состояния пациента и переходу в более тяжелую стадию:

1. Усиление запаха ацетона;
2. Полное отсутствие аппетита;
3. Явные диспепсические симптомы — тошнота, рвота, диарея, боли;
4. Снижение мышечного тонуса;
5. Глухие сердечные тоны, нарушения ритма, учащение пульса;
6. Увеличение частоты дыхания, которое становится шумным;
7. Увеличение размеров печени.

Увеличение гипергликемии и кетоацидоза приводит к нарушению сознания: сначала пациент впадает в ступор, затем переходит в сопор и коматозное состояние. В крови при коме уровень глюкозы превышает 25 ммоль, в моче обнаруживается много сахара и кетоновых тел, а рН крови смещается в кислую сторону, опускаясь ниже 7,3.

1. Пациент находится в бессознательном состоянии, не реагирует на внешние раздражители;
2. Рефлексы отсутствуют;
3. Кожные покровы и слизистые оболочки сухие, теплые, бледные или слегка синюшные;
4. Наблюдается частое и шумное дыхание по типу Куссмауля;
5. Живот увеличен, уплотненная печень прощупывается ниже реберной дуги;
6. Развивается артериальная гипотензия, что может привести к нарушению фильтрации мочи вплоть до полной остановки работы почек.

Исходы при гипергликемической коме могут быть крайне неблагоприятными без соответствующего лечения. Пациент может погибнуть от печеночно-почечной недостаточности, присоединения вторичных инфекций с развитием сепсиса, сердечной недостаточности или отека головного мозга.

Лактацидемическая

Лактацидемическая гипергликемическая кома развивается быстрее, чем кетоацидоз. У многих пациентов удается выявить предвестники, такие как симптомы расстройства пищеварительной системы, мышечные боли и кардиалгии, напоминающие стенокардию. Увеличение уровня ацидоза приводит к нарушениям в работе мозга и внутренних органов.

При наступлении комы происходит потеря сознания, кожные покровы становятся бледными, возможна синюшность. Дыхание становится частым и шумным, но без характерного запаха ацетона. Пульс учащается, может наблюдаться аритмия. Снижение уровня рН нарушает функционирование сердечной мышцы, а периферические сосуды теряют способность сокращаться и поддерживать артериальное давление, что часто приводит к гипотонии и коллапсу. Лактатацидоз может развиваться одновременно с кетоацидозом и гиперосмолярными состояниями, что требует корректировки в лечении.

Гиперосмолярная

Клиника гиперосмолярной комы развивается постепенно, в течение одной-двух недель. В этот период пациент находится в состоянии прекомы, проявляя сонливость, апатию, а также жалуясь на сильную жажду, слабость и увеличение объема мочи. Переход в коматозное состояние сопровождается следующими симптомами:

• потеря сознания;
• сухость слизистых оболочек и кожи, которая становится морщинистой, а черты лица — заостренными;
• судороги;
• повышение температуры тела;
• одышка, но без дыхания Куссмауля;
• уменьшение объема выделяемой мочи;
• тахикардия, аритмия, ослабление сердечных тонов и гипотония;
• тромбозы сосудов;
• неврологические проявления (судороги, параличи, парезы и другие).

Лечение гипергликемической комы

Если не оказать квалифицированную неотложную помощь при гипергликемической коме, это может привести к летальному исходу. Лечение должно быть комплексным и включать нормализацию уровня сахара в крови, устранение ацидоза, метаболических нарушений и дисфункции органов.

В процессе лечения выполняются следующие мероприятия:

1. Инфузионная регидратационная терапия;
2. Введение инсулина;
3. Коррекция электролитного дисбаланса;
4. Антибактериальная терапия;
5. Устранение проявлений шока и полиорганной недостаточности.

Первая помощь при гипергликемической коме включает промывание желудка содовым раствором, установку катетера в мочевой пузырь для контроля функции почек и обеспечение вдыхания кислородной смеси. При снижении температуры тела пациента его укрывают и вводят теплые растворы.

Ключевым этапом неотложной помощи является инфузионная терапия. Объем, состав и скорость введения жидкости зависят от нарушений водно-электролитного обмена. При низком уровне натрия в крови восстановление объема жидкости осуществляется с помощью физиологического раствора натрия хлорида, а при дефиците калия вводятся растворы, содержащие этот элемент.

Пациент с кетоацидотической комой может нуждаться в до 10 литрах жидкости, поэтому регидратация имеет первостепенное значение.

Отек головного мозга — серьезное последствие неправильной инфузионной терапии, летальность при котором достигает 70%. Особенно высок риск отека у детей и пожилых людей, у которых он может развиться даже при правильно рассчитанном объеме инфузии спустя несколько часов. Симптомы, такие как головные боли, рвота, гипертермия, судороги и аритмия, могут указывать на возможный отек и требуют коррекции лечения (осмотические диуретики, противосудорожные препараты и др.).

Дисфункция печени и почек требует обязательного вмешательства, поэтому назначаются обменные гемотрансфузии объемом до 6 литров в сутки. При почечной недостаточности объем вводимых растворов должен соответствовать количеству выделяемой мочи и может превышать диурез предыдущего дня не более чем на 400 мл, иначе почки не справятся с функцией. Оптимальным при кетоацидозе считается введение около 3-5 литров жидкости в сутки.

Когда уровень сахара в крови снизится до 14 ммоль на литр и ниже, изотонический раствор хлорида натрия заменяют на 5%-ную глюкозу. Как только пациент приходит в сознание и прекращаются рвота и тошнота, жидкость можно назначать для приема внутрь.

Специфическая неотложная помощь при гипергликемической коме заключается в использовании инсулина короткого действия в малых дозах с непрерывным введением в вену. Такой подход позволяет избежать резких колебаний уровня сахара и обеспечивает плавное снижение глюкозы.

Инсулин вводится в вену до восстановления рН крови (это может занять до суток), после чего переходят на подкожные инъекции. Первое введение гормона под кожу должно происходить за полчаса до завершения капельного введения.

Для коррекции электролитного дисбаланса и устранения гипокалиемии назначаются препараты, содержащие хлорид калия. Инфузии калия проводятся под контролем лабораторных показателей и ЭКГ.

В схему лечения гипергликемии обязательно включаются препараты из-за высокой вероятности инфекционных осложнений. Проводится оксигенотерапия (вдыхание кислорода), назначаются кардиотоники, глюкокортикостероиды, сердечные гликозиды и другие препараты.

При лактацидемической коме схема лечения аналогична таковой при кетоацидозе:

• Коррекция кислотно-основного равновесия осуществляется путем введения содового раствора под контролем кардиограммы, центрального венозного давления, рН крови и уровня калия в сыворотке;
• При тяжелых сердечных патологиях гидрокарбонат натрия заменяется на трисамин;
• Назначается увлажненный кислород;
• В вену вводится кокарбоксилаза;
• Инсулин назначается в малых дозах и вводится вместе с глюкозой;
• При шоке — инфузии электролитных и коллоидных растворов, введение кардиотоников.

Особенностью лактатацидоза является быстрое развитие необратимых изменений в почках, что может привести к острой недостаточности органа. Поэтому специалисты рекомендуют как можно скорее проводить гемодиализ, который обязателен при снижении рН ниже 7 и повышении уровня молочной кислоты более 90 ммоль на литр крови.

Гиперосмолярная кома лечится в условиях интенсивной терапии и включает те же мероприятия, что и при кетоацидозе. Кроме того, проводится коррекция гемокоагуляционных нарушений с помощью введения гепарина для нормализации микроциркуляции и профилактики тромбообразования.

Видео: учебный фильм о гипергликемической коме при диабете

Вопрос-ответ

Как возникает гипергликемическая кома?

Гипергликемическая кома возникает при абсолютной или относительной инсулиновой недостаточности. Дефицит гормонов блокирует транспорт глюкозы из крови в мышцы, печень и жировую ткань. На фоне гипергликемии снижается внутриклеточное содержание глюкозы, вследствие чего запускаются процессы гликогенолиза и глюконеогенеза.

Что такое гипергликемическая кома?

Гипергликемическая кома — угрожающее жизни состояние, характеризующееся патологическим повышением уровня глюкозы в крови. Оно также называется гиперосмолярной и диабетической комой. Такое название обусловлено высоким уровнем осмолярности плазмы, то есть повышенной концентрацией веществ, растворенных в ней.

Какие симптомы при гипергликемии?

У пациента отмечается повышенный аппетит, хотя он заметно худеет и теряет массу тела. Среди других признаков гипергликемии – постоянная сонливость, апатия, раздражительность, депрессивные черты, нечеткость зрения, нарушение речи, запах ацетона изо рта.

Какая первая помощь при гипергликемической коме?

Первая помощь при гипогликемической коме заключается во введении глюкозы в организм любым возможным методом. Самое простое и доступное – съесть конфету. Если есть возможность, то лучше развести в стакане воды 5 кусков сахара и выпить.

Советы

СОВЕТ №1

Регулярно контролируйте уровень сахара в крови. Это поможет вам своевременно выявить гипергликемию и предотвратить развитие комы. Используйте глюкометр и следуйте рекомендациям врача по частоте измерений.

СОВЕТ №2

Обратите внимание на симптомы гипергликемии, такие как сильная жажда, частое мочеиспускание, усталость и затуманенное зрение. При появлении этих признаков немедленно проконсультируйтесь с врачом.

СОВЕТ №3

Следите за своим рационом и соблюдайте рекомендации по питанию. Ограничение углеводов и регулярные приемы пищи помогут поддерживать уровень сахара в норме и снизить риск гипергликемии.

СОВЕТ №4

Обучитесь основам первой помощи при гипергликемической коме. Знайте, как действовать в экстренной ситуации, включая необходимость вызова скорой помощи и предоставления информации о состоянии пациента.