Гипокальциемия: как развивается, причины, проявления, лечение

Кальций

Кальций (Ca) — важный элемент, который животные, включая человека, получают из пищи. Для нормального функционирования организма необходимо ежедневно получать от 0,5 до 1,5 граммов кальция. Это обеспечивает баланс между клетками и межклеточным пространством, что важно для обновления костной ткани.

Кальций, выходя из костей, попадает в кровь и направляется в почечные клубочки, где фильтруется и частично всасывается обратно. В результате около 60% кальция в сыворотке крови связано с альбумином, цитратом и фосфатами, а оставшаяся часть находится в свободном состоянии и называется ионизированным кальцием (Ca2+). Эта форма кальция является биологически активной и играет ключевую роль в выявлении гипокальциемии. Гипокальциемия диагностируется, когда уровень ионизированного кальция опускается ниже 1,17 ммоль/л, поэтому Ca2+ считается надежным показателем данной патологии. Уровень связанного кальция в крови зависит от множества факторов, включая пищевые привычки и медикаменты, поэтому тесты на определение общего или связанного кальция могут быть лишь ориентировочными и не всегда отражают реальную ситуацию. Какие процессы приводят к снижению концентрации кальция в крови и какие последствия это может иметь для организма?

Гипокальциемия, характеризующаяся низким уровнем кальция в крови, является серьезным состоянием, которое может развиваться по различным причинам. Врачи отмечают, что недостаток витамина D, нарушения функции паращитовидных желез и хронические заболевания почек часто становятся основными факторами, способствующими этому состоянию. Симптомы гипокальциемии могут варьироваться от легкой мышечной слабости и судорог до более серьезных проявлений, таких как аритмии и неврологические расстройства. Лечение включает в себя коррекцию уровня кальция с помощью диетических изменений, добавок и, в некоторых случаях, медикаментозной терапии. Важно, чтобы пациенты проходили регулярные обследования и следовали рекомендациям врачей для предотвращения осложнений, связанных с гипокальциемией.

Гипокалиемия – причины, механизм развития, последствия, принципы устранения

Как узнать, что уровень кальция в крови понижен?

Гипокальциемия, при незначительном отклонении уровня кальция от нормы, может не проявляться явными симптомами. Однако в случае семейной формы гипопаратиреоза признаки заболевания могут появляться уже в раннем детстве. У детей с наследственным гипопаратиреозом наблюдаются: округлое лицо, низкий рост по сравнению с ровесниками, плохое состояние зубов и задержка в умственном развитии. Это связано с отложением кальция в сосудах и мозговой ткани, что приводит к обызвествлению базальных ганглиев.

Симптомы длительной гипокальциемии у взрослых в основном возникают из-за нарушения трансмембранного потенциала клеток, что снижает нервно-мышечную возбудимость. В результате наблюдаются:

• Расстройства чувствительности (парестезии) кожи, проявляющиеся покалыванием, ощущением «мурашек» и онемением, чаще всего в пальцах рук и области вокруг губ, иногда дискомфорт ощущается и на языке;
• Спазмы отдельных групп мышц, известные как тетания (у детей – спазмофилия или детская тетания), чаще всего затрагивают мимическую мускулатуру (выражение «рыбий рот» или искажение лица) и мышцы кистей (карпальный спазм, известный как «рука акушера»), реже – мышцы стоп (педальный спазм);
• Судороги, которые могут сопровождаться сильной болью и проявляться в двух формах:
  1. простые;
  2. генерализованные – длительный тонический спазм, напоминающий эпилептический припадок как по внешним проявлениям, так и по данным ЭЭГ, но с ясным сознанием пациента во время приступа;
• Во время судорожного синдрома дыхание становится поверхностным (гипервентиляция), уровень углекислого газа в крови снижается (гипокапния), что приводит к повышению pH крови (алкалозу) и снижению ионизированного кальция в плазме, усугубляя гипокальциемию;
• Активизация симпатоадреналовой системы проявляется учащением сердцебиения, бледностью кожи и потливостью, что может напоминать предобморочное состояние;
• Изменения в сердечной деятельности могут привести к кардиомегалии и сердечной недостаточности;
• Отложение кальция в базальных ганглиях головного мозга вызывает признаки паркинсонизма и может имитировать новообразование в головном мозге. Важно не оставаться равнодушным к состоянию пациента, так как существует риск глубокого подавления сознания (сопор), развития комы и даже летального исхода;
• Кожа страдает от сухости и шелушения, ногти становятся ломкими, а зубная эмаль у детей формируется плохо, что делает зубы уязвимыми. Также могут наблюдаться проблемы с органами зрения, такие как лентикулярная катаракта.

Длительная гипокальциемия может привести к состоянию, нарушающему функциональность тонкого кишечника (переваривание, транспортировка и всасывание питательных веществ) – так называемому «синдрому мальабсорбции». Этот синдром можно заподозрить по клиническим проявлениям (потеря веса, диарея, астеновегетативный синдром) и лабораторным данным (недостаток витаминов, нарушения электролитного баланса, анемия).

Причины гипокальциемии

Безусловно, изменение уровня кальция в крови невозможно без участия гормонов, регулирующих его обмен. В этом процессе ключевую роль играет паратиреоидный гормон (паратгормон, ПТГ), который нельзя игнорировать.

Паратиреоидный гормон, вырабатываемый паращитовидными железами (ПЩЖ), очень чувствителен к изменениям концентрации кальция. При снижении уровня кальция он начинает активно действовать, стремясь восстановить его до нормальных значений. Однако не всегда ему это удается, так как существует другой гормон — кальцитонин, который противодействует эффектам ПТГ.

Недостаток паратгормона, возникающий по различным причинам, приводит к снижению активности остеокластов — клеток, разрушающих костную ткань. В результате уменьшается резорбция (растворение) костной ткани, и кальций, который должен был покинуть клетку и поступить в кровь, остается в ней. Это приводит к тому, что кровь недополучает кальций, необходимый для обменных процессов. В почках также нарушается выработка стероидного гормона кальцитриола — активной формы витамина D (1,25(OH)2D), что негативно сказывается на всасывании кальция в желудочно-кишечном тракте и замедляет обновление костной ткани. Длительное течение этого процесса может привести к остеосклерозу и снижению нервно-мышечной возбудимости.

Выработка кальцитриола также может пострадать из-за серьезных заболеваний почек, таких как нефрит или хроническая почечная недостаточность (ХПН), которые нарушают синтез этого гормона.

Иногда наблюдаются случаи, когда паращитовидные железы функционируют нормально, а уровень паратгормона не снижен, но при этом проявляются симптомы патологии. В чем причина таких нарушений? Какой фактор мешает поддерживать уровень кальция в пределах нормы? Оказывается, подобные расстройства возникают не из-за недостатка паратиреоидного гормона, а из-за невосприимчивости органов-мишеней (костей и почек) к ПТГ. Это заболевание имеет наследственный характер и называется псевдопаратиреозом. Таким образом, можно выделить основные и прямые причины гипокальциемии — их четыре:

1. Проблемы с паращитовидными железами (гипопаратиреоз);
2. Недостаток кальциферола (витамина D) и его активной формы — кальцитриола, который вырабатывается в почках и влияет на всасывание кальция и фосфора в ЖКТ;
3. Заболевания почек, нарушающие синтез активной формы витамина D;
4. Псевдогипопаратиреоз.

Эти состояния также возникают по определенным причинам. Поэтому имеет смысл более подробно рассмотреть упомянутую группу заболеваний.

Гипокальциемия — это состояние, характеризующееся низким уровнем кальция в крови, что может привести к различным проблемам со здоровьем. Люди часто отмечают, что это заболевание развивается постепенно, и его симптомы могут быть неочевидными на начальных стадиях. Основные причины гипокальциемии включают недостаток витамина D, нарушения функции паращитовидных желез, а также некоторые заболевания почек.

Среди проявлений можно выделить мышечные спазмы, судороги, онемение и покалывание в конечностях. В более тяжелых случаях возможны сердечные аритмии и психические расстройства. Лечение гипокальциемии обычно включает в себя назначение кальция и витамина D, а также коррекцию основного заболевания, если оно имеется. Важно помнить, что своевременная диагностика и адекватная терапия могут значительно улучшить качество жизни пациента.

Котельникова Л.П. ГИПОКАЛЬЦИЕМИЯ ПОСЛЕ ПАРАТИРЕОИДЭКТОМИИ

Причины, связанные с паратгормоном

Гипопаратиреоз

Хронические судороги при гипопаратиреозе часто связаны с понижением уровня кальция в крови на фоне повышения фосфора.

Недостаток паратиреоидного гормона может развиваться под воздействием следующих факторов:

• Аутоиммунные заболевания, затрагивающие паращитовидные железы;
• Непреднамеренное удаление паращитовидных желез во время операций на щитовидной железе;
• Хирургические вмешательства на паращитовидных железах (субтотальная или тотальная паратиреоидэктомия).

При субтотальной тиреоидэктомии хирурги стараются сохранить околощитовидные железы, поэтому гипокальциемия после операции может быть временной, хотя и встречается часто (транзиторный гипопаратиреоз). Симптомы гипокальциемии могут проявляться через один-два дня, но иногда отсутствуют длительное время и появляются спустя месяцы или даже годы.

Недостаток паратгормона и постоянная гипокальциемия наблюдаются после полного удаления щитовидной железы (тотальная тиреоидэктомия) при злокачественной опухоли или после хирургического вмешательства на паращитовидных железах (субтотальная или тотальная паратиреоидэктомия).

Тяжелая гипокальциемия после частичного удаления паращитовидных желез может развиваться в следующих случаях:

1. Глубокая гипокальциемия до операции;
2. Удаление крупных доброкачественных опухолей (аденом) щитовидной железы;
3. Повышенные уровни щелочной фосфатазы;
4. Хроническая почечная недостаточность.

Идиопатический гипопаратиреоз — редкое заболевание, которое может передаваться по наследству или возникать спонтанно у взрослых по неясным причинам. Недостаток ПТГ возникает из-за атрофии паращитовидных желез или их отсутствия с рождения. Иногда наблюдаются и другие аномалии, такие как аплазия вилочковой железы, что приводит к иммунодефициту, а также дефекты артериальных сосудов, связанные с брахиальными дугами, и другие врожденные аномалии, например, сердечные пороки, «волчья пасть» и «заячья губа» (синдром Ди Джорджи). К другим наследственным формам гипопаратиреоза относятся:

• Аутоиммунный полигландулярный синдром 1 типа (АПГС-1) или ювенильная семейная эндокринопатия, проявляющаяся у детей в возрасте 10-12 лет и характеризующаяся гипопаратиреозом, недостаточностью коры надпочечников и кандидамикозом слизистых и кожи;
• Связанный с Х-хромосомой (сцепленный с полом) или аутосомно-рецессивный семейный гипопаратиреоз.

Недостаток кальция в организме – симптомы, лечение, профилактика

Псевдогипопаратиреоз

Редкая наследственная болезнь, при которой, несмотря на нормальную секрецию паратгормона (ПТГ), наблюдается снижение чувствительности тканей органов-мишеней к этому гормону. Это приводит к гипокальциемии.

Существует два типа псевдогипопаратиреоза, первый из которых делится на два подтипа: Ia и Ib.

1. Псевдогипопаратиреоз Ia. Причиной этого заболевания является мутация гена на 20-й хромосоме. В результате почечные ткани не адекватно реагируют на паратиреоидный гормон. Это ослабление реакции приводит к недостаточному выведению фосфата почками, что снижает уровень кальция в крови и создает условия для развития вторичного гиперпаратиреоза и поражения костной ткани. Для данного типа псевдогипопаратиреоза характерны и другие аномалии: низкий рост, округлое лицо, задержка в интеллектуальном развитии, отсутствие менструаций (аменорея), укороченные кости рук и ног, а также различные эндокринные расстройства, хотя они обычно проявляются в легкой форме.

2. Псевдогипопаратиреоз Ib. Этот тип изучен менее глубоко по сравнению с Ia. Аномалии, характерные для первого подтипа, как правило, отсутствуют. Однако наблюдается снижение уровня кальция в крови на фоне повышения концентрации фосфора, а также признаки вторичного гиперпаратиреоза.

3. Псевдогипопаратиреоз Ic. Эта форма является еще более редкой наследственной патологией, чем тип Ib. В отношении данного типа пока можно опираться лишь на предположения, так как он недостаточно изучен.

Недостаток витамина D и болезни почек

Дефицит витамина D

Витамин D (кальциферол) поступает в организм через пищу, которая может содержать его естественным образом или быть обогащенной в процессе производства. Кроме того, человеческая кожа синтезирует холекальциферол под воздействием солнечного света. Однако у людей среднего и пожилого возраста эта способность значительно снижается. Это объясняет возможный дефицит витамина D:

• Недостаток в рационе;
• Проблемы с усвоением в желудочно-кишечном тракте;
• Другие расстройства, вызванные различными факторами (недостаток солнечного света, влияние медикаментов на метаболизм кальциферола или возрастные изменения, мешающие его естественному производству).

Чаще всего нехватка кальциферола возникает из-за снижения его выработки организмом и недостаточного поступления извне. Однако существуют и наследственные формы дефицита. У маленьких детей это может проявляться признаками рахита. Рахит, сопровождающийся гипокальциемией, делится на два типа:

1. Наследственный путь – аутосомно-рецессивный, связанный с мутацией гена, отвечающего за превращение неактивной формы кальциферола в активную (кальцитриол);
2. Также аутосомно-рецессивный, у детей проявляется всеми признаками рахита, а у взрослых – недостаточной минерализацией и размягчением костей (остеомаляцией). В этом случае процесс превращения витамина D не нарушен, кальцитриол образуется, но не вызывает должной реакции со стороны органов-мишеней. В результате в крови наблюдается низкий уровень кальция и фосфора, а клинически – боль в костях, их деформация и слабость мышц.

Болезни почек

Тяжелая форма гипокальциемии может развиваться при различных заболеваниях почечных канальцев. Уровень кальция снижается из-за увеличенных потерь этого элемента с мочой и нарушений в превращении неактивной формы витамина D в активную. На почечные канальцы и обмен кальциферола негативно влияют тяжелые металлы, особенно кадмий, который считается наиболее опасным для почек.

При почечной недостаточности уровень кальция в крови не может оставаться в норме. Эта патология негативно сказывается на синтезе кальцитриола, повреждая клетки почечной паренхимы или подавляя активность фермента, участвующего в этом процессе.

Другие причины, влекущие снижение Ca в крови

Существуют не только прямые причины, такие как гипопаратиреоз, псевдогипопаратиреоз, дефицит витамина D и заболевания почек, способствующие снижению уровня кальция в крови. К этому могут приводить и другие факторы, которые косвенно влияют на концентрацию этого элемента:

• Недостаток магния (гипомагниемия, если уровень Mg опускается ниже 0,5 ммоль/л) может снизить секрецию паратиреоидного гормона и нарушить реакцию органов-мишеней. Однако такая гипокальциемия может быть устранена при восполнении дефицита магния (например, с помощью магниевых препаратов), что способствует повышению уровня ПТГ в крови. Это, в свою очередь, задерживает кальций в почках и активирует его участие в обменных процессах.
• Нехватка кальция в рационе.
• Повышение уровня фосфатов в плазме, чаще всего связанное с задержкой фосфора из-за нарушений функции выделительной системы, что часто наблюдается при почечной недостаточности.
• Функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта (рвота, диарея) на фоне отравлений или других заболеваний.
• Воспалительные процессы в поджелудочной железе (острый панкреатит), при которых продукты распада жиров активно выводят кальций.
• Изменения в печени (цирроз).
• Снижение уровня белков, особенно альбумина. Этот тип гипокальциемии протекает без явных признаков патологии и называется искусственной, так как физиологически активная форма кальция – ионизированный кальций – остается в пределах нормы.
• Влияние остеобластических метастазов, приводящее к уплотнению минеральной части костной ткани.
• Синдром голодных костей – снижение уровня Ca и P в крови, возникающее в результате терапевтических мероприятий или операций, направленных на коррекцию гиперпаратиреоза. Этот синдром может наблюдаться после удаления паращитовидных желез или пересадки почки, однако в терминальной стадии хронической почечной недостаточности у пациентов на диализе, проходивших лечение кальцимиметиками, встречается редко.
• Недостаточная минерализация костной ткани.
• Гиперплазия коры надпочечников.
• Острый алкалоз.
• Рахит и спазмофилия у детей.
• Септический шок, при котором уровень кальция снижается из-за угнетения синтеза паратгормона и нарушений в превращении неактивной формы витамина D в активную.
• Массовые переливания цитратной крови (некоторые растворы для консервирования крови содержат соли лимонной кислоты) и использование рентгеноконтрастных средств, содержащих ЭДТА. В этих случаях общее снижение кальция не наблюдается, гипокальциемия возникает из-за уменьшения концентрации физиологически активной формы – Ca2+.
• Воздействие определенных групп лекарств, например, антибиотиков (рифампицин, нарушающий обмен витамина D), препаратов для лечения эпилепсии (фенобарбитал, фенитоин) и, конечно, гиперкальциемии.

На первый взгляд, этот список можно дополнить медуллярной опухолью щитовидной железы, которая активно вырабатывает кальцитонин, подавляющий синтез ПТГ. Однако высокие уровни кальцитонина в крови обычно не приводят к снижению концентрации кальция, и гипокальциемия в таких случаях встречается крайне редко.

Также стоит отметить, что послеродовая гипокальциемия вряд ли является клинически значимой. Снижение уровня кальция в период лактации скорее является естественным процессом, чем патологическим. В это время рекомендуется принимать витаминные препараты с кальцием, но только по назначению врача, так как не все лекарства подходят для женщин, кормящих грудью.

Лечение

Лечение, направленное на увеличение уровня кальция в крови, зависит от причин и проявляющихся симптомов:

1. При тяжелой тетании применение кальция в таблетках неэффективно. Рекомендуется внутривенное введение 10% раствора глюконата кальция (медленно или капельно с добавлением глюкозы). Для пациентов с сердечными заболеваниями, принимающих сердечные гликозиды, введение кальция может быть рискованным из-за вероятности тромбозов. В таких случаях требуется осторожность: если нет альтернатив, кальций вводят с контролем ЭКГ.

2. Лечение, состоящее только из кальция, не поможет при гипокальциемии с тетанией, вызванной недостатком магния. Необходимо сначала восполнить дефицит магния для достижения положительного результата.

3. После хирургических операций (например, удаления щитовидной железы из-за рака или удаления крупной аденомы) и паратиреоидэктомии обычно достаточно назначить препараты кальция для приема внутрь. Однако при тяжелом послеоперационном периоде и резком снижении уровня кальция на фоне почечной недостаточности потребуется инфузия кальция с добавлением активной формы витамина D – кальцитриола.

4. Хроническая гипокальциемия, связанная с гипопаратиреозом и почечной недостаточностью, требует применения кальция в сочетании с витамином D в виде капсул, таблеток и пищевых добавок.

5. Особое внимание следует уделить лечению гипокальциемии у пациентов с хронической почечной недостаточностью. Терапия кальцием должна проходить на фоне диеты с ограничением фосфора и исключением препаратов, связывающих фосфор, иначе избежать гиперфосфатемии будет сложно. Введение витамина D при почечной недостаточности может быть небезопасным, поэтому его применение стараются ограничивать и назначать только при явных признаках остеомаляции.

6. Лечение витамин-D-зависимого рахита I типа успешно осуществляется с помощью кальцитриола, который быстро нормализует электролитный баланс и положительно влияет на костную ткань. Обычно в таких случаях не применяются препараты кальция и фосфора.

7. Для лечения витамин-D-зависимого рахита II типа, помимо препаратов кальция, назначаются высокие дозы кальцитриола.

Важно отметить, что если гипокальциемия вызвана неочевидными причинами (например, недостатком кальция в рационе), терапия не должна ограничиваться лишь пищевыми добавками. Схемы лечения должен утверждать врач. Только специалист, основываясь на результатах лабораторных исследований, может назначать препараты и корректировать их дозировки.

Вопрос-ответ

Как проявляется гипокальциемия?

Симптомы гипокальциемии: онемение, покалывание, жжение языка, губ, рук, ног, нарушение сердечного ритма, раздражительность, судорожные приступы (тетания).

Как лечится гипокальциемия?

Лечебная стратегия при гипокальциемии направлена на повышение уровня кальция в сыворотке крови, препятствие его потере, устранение причин основного заболевания. Для этого врач может назначить препараты с кальцием и витамином D, антибиотики, диуретики, гормональную терапию.

Каковы причины низкого уровня кальция?

Гипокальциемия характеризуется низким уровнем кальция в крови. Причиной низкого уровня кальция может быть дисфункция паращитовидных желез, рацион питания, заболевания почек или прием некоторых лекарственных препаратов.

Советы

СОВЕТ №1

Регулярно проверяйте уровень кальция в крови, особенно если у вас есть предрасположенность к заболеваниям, связанным с гипокальциемией. Это поможет выявить проблему на ранней стадии и начать лечение вовремя.

СОВЕТ №2

Обратите внимание на свой рацион питания. Включайте в него продукты, богатые кальцием, такие как молочные продукты, зеленые листовые овощи и рыбу. Это поможет поддерживать нормальный уровень кальция в организме.

СОВЕТ №3

Если вы принимаете лекарства, которые могут влиять на уровень кальция, обязательно консультируйтесь с врачом. Некоторые препараты могут вызывать гипокальциемию, и важно следить за состоянием здоровья.

СОВЕТ №4

Не игнорируйте симптомы гипокальциемии, такие как мышечные спазмы, покалывание или онемение. При их появлении обратитесь к врачу для диагностики и назначения необходимого лечения.