Человеческий глаз — сложный орган, состоящий из множества взаимосвязанных элементов. Нарушение работы одного из них негативно сказывается на его работе в целом. Так, воспаление сетчатки, или ретинит, может привести к необратимому ухудшению зрительной функции. Как распознать и вылечить данное заболевание?
- 2 Классификация и причины развития воспаления сетчатки
2.1 Разновидности ретинита в зависимости от причины — таблица
- 2.2 Травмы глаза и их предупреждение — видео
3 Симптомы 4 Диагностика
5 Лечение
5.2 Хирургическое вмешательство 6 Возможные осложнения и последствия 7 Профилактика
Что это такое?
От ретинита Коатса страдает от 1 до 9 человек на 100 тысяч земного населения. Около 78% от заболевших — мужчины. Обычно начало недуга приходится на первые 10-16 лет жизни. Наиболее часто дебют случается у детей 5-8 лет, хотя может произойти в любом возрасте.
Для болезни Коатса характерно аномальное развитие сосудов, которые пронизывают сетчатку — внутреннюю оболочку глаза.
Это выражено следующими патологиями:
- Телеангиэктазией, то есть расширением капилляров глазного дна.
- Экссудацией, или нарушением пропускной способности капиллярных стенок. При этом через стенки сосудов проходит экссудат — кровяная плазма с веществами, вредными для глаз.
С экссудатом в зрительные органы проникает холестерин. Он оседает и копится на глазном дне, что приводит к ретиниту — воспалению глазного дна. В перспективе это вызывает расслоение сетчатки и слепоту. Из-за процессов, протекающих при болезни Коатса, ее также называют экссудативным ретинитом и телеангиэктазией сетчатки.
Экстракональное пространство
Экстракональное пространство — область за пределами мышечного конуса.
Патология экстраконального пространства:
- Абсцесс при синусите
- Шваннома из ветвей V1 и V2 тройничного нерва
- Костные поражения: Фиброзная дисплазия клиновидной крыла
- Метастазы
- Множественная миелома
- Болезни придатков глаза
Природа и механизм заболевания
Болезнь носит идиопатический характер, то есть ее причины до сих пор неизвестны. Считается, что она не передается по наследству, а имеет тератогенную природу — закладывается в период эмбрионального развития.
Риск возникновения у плода экссудативного ретинита повышается, когда на организм беременной воздействуют следующие факторы:
- наркотики;
- ионизирующее излучение;
- алкоголь;
- опоясывающий герпес;
- краснуха;
- токсоплазмоз.
Пациентам и их близким стоит узнать о механизме развития недуга. Основную роль в этом процессе отводят полиморфному, то есть множественному, нарушению строения глазных капилляров. Первоначальный дефект кроется в эндотелиоцитах гемато-ретинального барьера. Это клетки слоя, который покрывает каждый сосуд глазного дна, и отвечает за проницаемость капиллярных стенок. В норме через гемато-ретинальный фильтр в сетчатку проникают исключительно безвредные вещества, питающие глаз.
ВАЖНО! Дефектный барьер пропускает слишком много крови. Вместе с ней в глаз попадают крупные молекулы липидов.
Аномалия приводит к геморрагическому синдрому, для которого характерны частые кровоизлияния в глазное дно.
Это имеет следующие последствия:
-
Попадающие в глаз липидосодержащие макрофаги и кристаллы холестерина скапливаются в сетчатке и за ней, и образуют экссудативные очаги. Первые из них возникают неподалеку от зрительного нерва и в центральной части глазного дна.
- Очаги становятся желтовато-золотистыми и теряют очертания. Они вызывают хориоретинит — воспаление сетчатки и сосудистой оболочки глаза. Пострадавшие ткани набухают.
- Липидные очаги постепенно сливаются в массивный экссудативный слой, который приводит к отслоению сетчатки.
- Экссудат проникает в стекловидное тело. Оно помутняется и становится желтовато-белым.
- Липидный слой поглощает и помутняет хрусталик.
Придатки глаза
Слезная железа расположена верхнелатерально по передней поверхности орбиты. Заболевания слезной железы могут быть разделены на следующие типы:
- Гранулематозныйлимфойдный Саркоидоз, псевдоопухоль, лимфома, синдром шегрена, болезнь микулича, туберкулез
Железистыйэпителиальный
Нарушениях эмбриогенеза
Секрет из железы скапливается в слезном мешке, из него слеза попадает в носослезный проток открывающийся в полости носа под нижней раковиной. У детей врожденная обструкция клапанов слезного канала может привести к формированию кистозных полостей расположенных медиально по отношению к орбите — это состояние известно как дакриоцистоцеле. У взрослых причиной непроходимости канала является стриктура связанная с этмоидитом или камнями, блокирующими носослезный канал. Это приведит к слезотечению или разрыву. Дренаж может быть улучшен при помощи баллонной дилатации.
Стадии патологии
Патология развивается поэтапно. Ученые выделяют следующие стадии недуга:
СТАТЬИ ПО ТЕМЕ:
- Воспаление сетчатки глаза или ретинит: симптомы и лечение тяжелой патологии,…
- Как распознать и вылечить ретинобластому у детей и взрослых — симптомы рака…
- Диагноз ангиопатия сетчатки глаза у ребенка: что это такое, симптомы и лечение…
- начальную;
- развитую;
- далеко зашедшую;
- терминальную.
Начальную стадию тяжело распознать, однако только на ней болезнь Коатса поддается лечению.
Вначале недуг проявляется следующим образом:
- Возникает легкая гиперемия склеры. Покраснение объясняется тем, что мелкие капилляры глазного дна аномально увеличены.
- Пытаясь сфокусироваться на предмете, пациент замечает искажения и пятна, которых на самом деле нет.
- Зрение незначительно снижается, очертания видимых объектов становятся менее четкими.
Когда заболевание достигает второй стадии, зрение пациента резко падает.
Для этого этапа характерны следующие проявления:
- Геморрагический синдром прогрессирует. При этом аномальные сосуды продолжают увеличиваться, и со временем сливаются в узелки.
- Начинается отслоение пораженных участков глазного дна.
На третьей стадии постепенно развивается абсолютное отслоение сетчатки, и глаз перестает видеть. Субретинальное воспаление приводит к рубеозу — состоянию, когда на радужке проступают новообразованные сосуды. На этом этапе возникают катаракта и глаукома.
При терминальной стадии телеангиэктазии глазного дна происходит тотальная отслойка сетчатки. Пораженный орган атрофируется и подлежит удалению.
Витреоретинальная хирургия
Это частичное удаление внутриглазной структуры стекловидного тела. Такая операция должна проводиться только в специализированной клинике.
Удаляют полностью или частично стекловидное тела, после чего происходит установка дренажной системы. Глаз сшивают х-образным швом. Операция показана при частичном или полном разрыве сетчатки. Однако при одном условии: стабильный уровень глазного давления.
Хирургическое вмешательство противопоказано при наличии злокачественных образований в органе зрения.
Симптомы экссудативного ретинита
Обычно болезнь Коатса затрагивает один глаз, и лишь в 11% от общего количества случаев поражает оба глаза. Чаще всего ее удается распознать с помощью фото. На недуг указывает желтоватое свечение зрачков человека в кадре, схожее с эффектом красных глаз. Оно возникает из-за холестериновых отложений.
На начало экссудативного ретинита также указывают следующие симптомы:
- У пациента стремительно ухудшается видимость. Все начинается с легкого астигматизма. Сперва страдает верхнее периферическое зрение, затем центральное.
- Мир становится чуть размытым. Взор пациента затуманивает легкая дымка.
- Нарушается восприятие объема, глубины изображения.
- Предметы в зоне видимости выглядят несколько искаженными.
Заболевание прогрессирует безболезненно. Пациент и его окружение зачастую не обращают внимания на первые проявления недуга.
ВАЖНО! Помимо синдрома желтого глаза, о начальном этапе болезни Коатса свидетельствует легкое косоглазие и частое покраснение склеры.
По мере развития ретинита в глазу разрастаются очаги холестерина, а сосуды сетчатки все сильнее кровоточат и расширяются. В итоге капилляры сливаются в узелки. Пациент начинает видеть необычные узоры. На последних стадиях болезни наступает частичная слепота, а затем и полная смерть пораженного органа.
Ссылки
- Дакриоаденит, Эпифора, Воспаление слезного мешка, Ксерофтальмия, Пороки развития слезопродуцирующего аппарата,
Новообразования слёзных желёз. [/td]
Слезный аппарат Орбита Экзофтальм, Энофтальм, Орбитальный целлюлит, Орбитальная лимфома, Периорбитальной целлюлит.
Конъюнктива Конъюнктивит, Аллергический конъюнктивит, Птеригий, Пингвукула, Субконъюнктивальное кровоизлияние Трахома, Синдром сухого глаза.
Кератиты, (Герпетический кератит, Акантамёбный кератит, Грибковые кератиты), Язва роговицы, Фотокератит, Поверхностная точечная кератопатия Thygeson-а, Дистрофии: (Дистрофия роговицы, Дистрофия роговицы Фукса, Meesmann-а дистрофия роговицы несовершеннолетних эпителиальная), Кератоконус, Прозрачная предельная дегенерация роговицы, Кератоглобус, Мегалокорнеа, Сухой кератоконъюнктивит, Кератоконъюнктивит, Неоваскуляризация роговицы, Кайзер-Флейшера кольца роговицы, Старческий арки роговицы, Band кератопатия [/td]
Роговица Увеа Хороидея Хороидермия, Хориоидит, Хориоретинит Хрусталик Катаракта, Афакия, Эктопии-вывихи хрусталика, Аномалии развития хрусталика, Артефакия. Болезни сетчатки • Ретиниты: (Хориоретинит, Ретинит цитомегаловирусный), Отслоение сетчатки, Ретиношизис, Окулярный ишемический синдром, Центральная окклюзия вен сетчатки,
Ретинопатии: (Кристаллическая дистрофия Bietti, Coats disease, Диабетическая ретинопатия, Гипертоническая ретинопатия, Ретинопатия Purtscher, Ретинопатия недоношенных, Макулодистрофия, Болезнь Штаргардта, Пигментная дегенерация сетчатки, Кровоизлияние в сетчатку, Центральная серозная ретинопатия, Макулярная эдема, Эпиретинальная мембрана, Macular pucker, Vitelliform макулярной дистрофии, Врожденная слепота Лебера, Birdshot хориоретинопатия),
Ангиопатия сетчатки.
Другое Глаукома , Глазная гипертензия, Деструкция стекловидного тела, Наследственная оптическая нейропатия Лебера, Сухость глаз, Грибковые кератиты, Фтизис глазного яблока.
Нарушения рефракции — аметропия:(Дальнозоркость, Близорукость, Астигматизм, Анизометропия, Анизейкония ), Пресбиопия. Прочее косоглазие Эзотропия, Расходящееся косоглазие, Гипертропия, Гетерофория,Эзофория, Экзофория, Циклотропия, Синдром Брауна, Синдром Дуэйн.
Другие расстройства бинокулярности Паралич сопряжённого взгляда, Недостаточность конвергенции, Межъядерная офтальмоплегия, Синдром Полтора. Расстройства зрения и Слепота Амблиопия, Врожденная слепота Лебера, Субъективный Зрачок Анизокория, Зрачок Аргайл Робетсон, Зрачок Марка Ганна, Синдром Ади, Миоз, Мидриаз, Циклоплегия, Синдром Парино
Другое - Нистагм
. Трахома. Онхоцеркоз
Диагностика
МКБ-10 относит ретинит Коатса к другим болезням сетчатки. Недуг имеет код H.35.0.
На начальном этапе выявить патологию позволяет офтальмоскопия — осмотр у окулиста. Доктор изучает глазное дно пациента с помощью специального оборудования — офтальмоскопа и аппарата с фундус-линзой.
Осмотр позволяет выявить нарушения в строении следующих элементов глаза:
- сетчатки;
- диска зрительного нерва;
- сосудов глазного дна.
С помощью офтальмоскопии определяют, как далеко зашла начальная стадия ретинита. Если болезнь началась недавно, то на периферии сетчатки находят множество твердых экссудативных островков. Когда недуг близок к переходу в развитую стадию, холестериновые очаги заполняют центральную часть сетчатки. В обоих случаях капилляры глазного дна искажены и расширены.
Стандартный осмотр — не единственный способ выявить болезнь Коатса. Для этого также используют следующие методы:
- Периметрию — исследование поля зрения и его границ с помощью аппарата под названием периметр. Позволяет выявить нарушение периферического зрения, с которого начинается болезнь.
- Визометрию — простейший способ оценить остроту зрения. При этом пациента сажают на расстоянии 5-6 метров от плаката с оптотипами — специальными символами. На основании того, сколько из них человек различал прежде и различает теперь, делают выводы о динамике зоркости.
- Флюоресцентную ангиографию сетчатки, также известную как ФАГ. При тесте пациенту внутривенно вводят контрастное вещество — флуоресцеин натриевой соли. Контраст позволяет запечатлеть на особую камеру картину глазного дна, вплоть до мельчайших сосудов. Оценивая снимки, диагност уточняет диагноз и определяет объем необходимого лечения.
- ОКТ, или оптическую когерентную томографию — компьютерное исследование, при котором пациента просят неподвижно смотреть на мигающую точку. Метод позволяет выявить патологии самого центра сетчатки — макулы, где в норме фокусируются световые лучи, которые попадают в глаз. ОКТ помогает оценить объем экссудативных отложений.
- УЗИ глазного яблока — ультразвуковую диагностику, которая использует высокочастотные волны. Они передают на экран точную картину того, как выглядит глаз изнутри. Это помогает определить, как расположены и насколько распространены патологические изменения.
- КТ головы — компьютерную томографию, при которой человека целиком помещают в специальный сканер — томограф. В результате сканирования диагност получает подробные послойные снимки органов и тканей, расположенных в голове пациента.
- Патоморфологическое исследование, сочетающее в себе биопсию и гистологию, помогает определить состав и структуру пораженных тканей. В рамках этого метода из пострадавшего органа извлекают образцы, которые в дальнейшем изучают под микроскопом.
Если у пациента уже произошла полная отслойка сетчатки, необходимо провести не только КТ, но и цветную допплерографию с магнитно-резонансной томографией. Это поможет исключить вероятность злокачественных опухолей.
Примечания
- Shields CL, Uysal Y, Benevides R, Eagle RC, Malloy B, Shields JA (2006). «Retinoblastoma in an eye with features of Coats’ disease». J Pediatr Ophthalmol Strabismus43 (5): 313–5. PMID 17022167.
- ↑ 123456 EdwardDP, Mafee MF, Garcia-Valenzuela E, Weiss RA. Coats’ disease and persistent hyperplastic primary vitreous: role of MR imaging and CT. Radiol Clin North Am 1998; 36(6): 1119—1131.
- WoodsAC, Duke JR. Coats’s disease. I. Review of the literature, diagnostic criteria, clinical findings, and plasma lipid studies. Br J Ophthalmol 1963; 47: 385—412.
- ChangMM, McLean IW, Merritt JC. Coats’ disease: a study of 62 histologically confirmed cases. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 1984; 21(5): 163—168.
- ShieldsJA, Shields CL. Review: Coats disease—the 2001 LuEsther T. Mertz lecture. Retina 2002; 22(1): 80-91.
- BerrocalT, de Orbe A, Prieto C, et al. US and color Doppler imaging of ocular and orbital disease in the pediatric age group. RadioGraphics 1996; 16(2): 251—272.
- GlasierCM, Brodsky MC, Leithiser RE Jr, Williamson SL, Seibert JJ. High resolution ultrasound with Doppler: a diagnostic adjunct in orbital and ocular lesions in children. Pediatr Radiol 1992; 22(3): 174—178.
- EisenbergL, Castillo M, Kwock L, Mukherji SK, Wallace DK. Proton MR spectroscopy in Coats disease. AJNR Am J Neuroradiol 1997; 18(4): 727—729.
- Chung EM, Specht CS, Schroeder JW. Pediatric Orbit Tumors and Turmorlike Lesions: Neuroepthelial Lesions of the Ocular Globe and Optic Nerve. Radiographics. 2007 Jul-Aug;27(4):1159-86.
- KremerI, Nissenkorn I, Ben-Sira I. Cytologic and biochemical examination of the subretinal fluid in diagnosis of Coats’ disease. Acta Ophthalmol (Copenh) 1989; 67(3): 342—346.
- FernandesBF, Odashiro AN, Maloney S, Zajdenweber ME, Lopes AG, Burnier MN Jr. Clinical-histopathological correlation in a case of Coats’ disease. Diagn Pathol 2006; 1: 24.
- [www.whonamedit.com/synd.cfm/2146.html synd/2146] на Who Named It?
- G. Coats. Forms of retinal disease with massive exudation. Royal London Ophthalmic Hospital Reports, 1908, 17, 3: 440—525.
Лечение
Как лечить экссудативный ретинит? Терапия эффективна лишь на начальных этапах заболевания.
В ней задаются следующими целями:
-
Провести успешную облитерацию, то есть спаивание, деформированных капилляров глаза.
- Остановить разрушение внутриглазных кровеносных сосудов.
- Предотвратить возникновение новых экссудативных очагов.
- Профилактировать отслойку сетчатки и развитие вторичных осложнений.
В терапии пациентов с ретинитом Коатса используют медикаменты, криопексию и лазерную коагуляцию сетчатки, а также экстрасклеральное пломбирование. Если недуг достиг терминальной стадии, он уже не поддается лечению. Тогда прибегают к энуклеации — полному удалению глаза, разрушенного болезнью.
Медикаментозная терапия
С помощью медикаментов пациента подготавливают к оперативному вмешательству. При этом используют препараты следующих групп:
- Ангиопротекторы — средства, которые улучшают микроциркуляцию глаза, стабилизируют метаболизм внутри капиллярных стенок, а также уменьшают их проницаемость. Кроме того, подобные препараты разжижают кровь.
- Антиагреганты — лекарства, которые не позволяют тромбоцитам и эритроцитам склеиваться и забивать сосуды. Такие препараты улучшают кровоток и предотвращают образование тромбов.
К средствам из разряда ангиопротекторов относится Эмоксипин. Помимо прочего, он защищает сетчатку от яркого света и ускоряет рассасывание жидкости, попавшей в глаз через аномальные сосуды.
У этого препарата есть следующие фармакологические аналоги:
- Трентал;
- Троксерутин;
- Диваскан;
- Добезилат кальция.
Ожидая операции, пациенты принимают такие антиагреганты, как Аспирин, Тиклопидин и Клопидогрел.
Лазерная коагуляция сетчатки
До середины развитой стадии, если поражено не более двух третей глазного дна, врачи прибегают к лазерной коагуляции сетчатки. При этом запаивают аномальные сосуды, и тем самым останавливают кровоизлияния. Курс лечения состоит из 2-6 серий процедур с интервалами в 3-4 месяца.
ВАЖНО! Зрение стабилизируется у 70% пациентов с болезнью Коатса, которым провели лазерную операцию.
Криопексия сетчатки
Если ретина уже начала отслаиваться, то вплоть до середины третьей стадии недуга применяют криопексию. В рамках этого метода врачи замораживают поврежденные участки глазного дна с помощью тонкого наружного зонда. Область сетчатки, которая находится прямо под аппаратом, припаивают к внутренней оболочке глаза. Так поочередно блокируют все разрывы. Криопексия позволяет восстановить герметичность и целостность сетчатки, остановить или замедлить ее отслоение.
Экстрасклеральное пломбирование
К экстрасклеральному пломбированию прибегают со второй половины развитой стадии болезни Коатса до середины далеко зашедшей стадии.
Эту сложнейшую операцию проводят следующим образом:
- Внешний слой глаза разрезают, склеру плотно прижимают к сетчатке.
- На дефектные участки склеры накладывают пломбы из губчатого силикона. Их делают заранее, по индивидуальным выкройкам.
- Если нужно, из глаза удаляют лишнюю жидкость.
- По разрезу конъюнктивы накладывают швы.
В 95% случаев операция помогает остановить развитие патологии.
Экскурс в историю
Данное заболевание было описано еще в 19 веке: ученый Coats выделил три стадии патологического поражения заднего отрезка сетчатки, которые сопровождаются трансформацией кровеносных сосудов и экссудацией (выделением, присущим воспалительному процессу) жидкости.
Долгое время ретинит считался воспалительным заболеванием, но при более тщательном изучении патологии были выявлены иные причины — врожденные опухолеподобные поражения сосудов периферического отдела глазной сетчатки. На данное время точных причин развития этой патологии учеными не установлено.
Прогноз и возможные осложнения
При ранней диагностике и грамотном лечении заболевание имеет условно-благоприятный прогноз: зрение удается сохранить, хотя недуг возвращается к 40% пациентов с ремиссией.
Неблагоприятный прогноз выставляют в следующих случаях:
- запущенных стадиях недуга;
- негативной реакции организма на операции;
- рецидиве болезни Коатса.
Недуг особенно опасен для маленьких детей. Без своевременного лечения у 96% пациентов развивается осложненная катаракта, у 70% — неоваскулярная глаукома, а у 23% атрофируется глаз.
Профилактика
Известно, что около 40% переболевших ретинитом имеют рецидивы, поэтому нужно учитывать методы предотвращения заболевания. Ретинит любого типа приносит ухудшение в остроте зрения. После того, как человек выздоравливает, он не может полностью вернуть своё зрение, потому что это довольно сложно из-за серьёзности данного заболевания.
Профилактика ретинита заключается в своевременном лечении, которое необходимо для того, чтобы оставить зрение в хорошем качестве. Также к профилактике можно отнести и защиту сетчатки глаза. Если его не подвергать механическим травмам, то риск снова заболеть ретинитом будет минимален.
Для профилактики возможно применение глазных капель, которые будут помогать глазам восстановится после заболевания. Данное лекарство можно спросить у лечащего врача.
Нужно помнить, что ретинит – это довольно опасное заболевание, которое может лишить человека зрения.
Отрывок, характеризующий Болезнь Коатса
Он увидал тут тонкую хитрость, как всегда во всем видят хитрость люди, подобные Лаврушке, насупился и помолчал. – Оно значит: коли быть сраженью, – сказал он задумчиво, – и в скорости, так это так точно. Ну, а коли пройдет три дня апосля того самого числа, тогда, значит, это самое сражение в оттяжку пойдет. Наполеону перевели это так: «Si la bataille est donnee avant trois jours, les Francais la gagneraient, mais que si elle serait donnee plus tard, Dieu seul sait ce qui en arrivrait», [«Ежели сражение произойдет прежде трех дней, то французы выиграют его, но ежели после трех дней, то бог знает что случится».] – улыбаясь передал Lelorgne d’Ideville. Наполеон не улыбнулся, хотя он, видимо, был в самом веселом расположении духа, и велел повторить себе эти слова. Лаврушка заметил это и, чтобы развеселить его, сказал, притворяясь, что не знает, кто он. – Знаем, у вас есть Бонапарт, он всех в мире побил, ну да об нас другая статья… – сказал он, сам не зная, как и отчего под конец проскочил в его словах хвастливый патриотизм. Переводчик передал эти слова Наполеону без окончания, и Бонапарт улыбнулся. «Le jeune Cosaque fit sourire son puissant interlocuteur», [Молодой казак заставил улыбнуться своего могущественного собеседника.] – говорит Тьер. Проехав несколько шагов молча, Наполеон обратился к Бертье и сказал, что он хочет испытать действие, которое произведет sur cet enfant du Don [на это дитя Дона] известие о том, что тот человек, с которым говорит этот enfant du Don, есть сам император, тот самый император, который написал на пирамидах бессмертно победоносное имя. Известие было передано. Лаврушка (поняв, что это делалось, чтобы озадачить его, и что Наполеон думает, что он испугается), чтобы угодить новым господам, тотчас же притворился изумленным, ошеломленным, выпучил глаза и сделал такое же лицо, которое ему привычно было, когда его водили сечь. «A peine l’interprete de Napoleon, – говорит Тьер, – avait il parle, que le Cosaque, saisi d’une sorte d’ebahissement, no profera plus une parole et marcha les yeux constamment attaches sur ce conquerant, dont le nom avait penetre jusqu’a lui, a travers les steppes de l’Orient. Toute sa loquacite s’etait subitement arretee, pour faire place a un sentiment d’admiration naive et silencieuse. Napoleon, apres l’avoir recompense, lui fit donner la liberte, comme a un oiseau qu’on rend aux champs qui l’ont vu naitre». [Едва переводчик Наполеона сказал это казаку, как казак, охваченный каким то остолбенением, не произнес более ни одного слова и продолжал ехать, не спуская глаз с завоевателя, имя которого достигло до него через восточные степи. Вся его разговорчивость вдруг прекратилась и заменилась наивным и молчаливым чувством восторга. Наполеон, наградив казака, приказал дать ему свободу, как птице, которую возвращают ее родным полям.] Наполеон поехал дальше, мечтая о той Moscou, которая так занимала его воображение, a l’oiseau qu’on rendit aux champs qui l’on vu naitre [птица, возвращенная родным полям] поскакал на аванпосты, придумывая вперед все то, чего не было и что он будет рассказывать у своих. Того же, что действительно с ним было, он не хотел рассказывать именно потому, что это казалось ему недостойным рассказа. Он выехал к казакам, расспросил, где был полк, состоявший в отряде Платова, и к вечеру же нашел своего барина Николая Ростова, стоявшего в Янкове и только что севшего верхом, чтобы с Ильиным сделать прогулку по окрестным деревням. Он дал другую лошадь Лаврушке и взял его с собой. Княжна Марья не была в Москве и вне опасности, как думал князь Андрей. После возвращения Алпатыча из Смоленска старый князь как бы вдруг опомнился от сна. Он велел собрать из деревень ополченцев, вооружить их и написал главнокомандующему письмо, в котором извещал его о принятом им намерении оставаться в Лысых Горах до последней крайности, защищаться, предоставляя на его усмотрение принять или не принять меры для защиты Лысых Гор, в которых будет взят в плен или убит один из старейших русских генералов, и объявил домашним, что он остается в Лысых Горах. Но, оставаясь сам в Лысых Горах, князь распорядился об отправке княжны и Десаля с маленьким князем в Богучарово и оттуда в Москву. Княжна Марья, испуганная лихорадочной, бессонной деятельностью отца, заменившей его прежнюю опущенность, не могла решиться оставить его одного и в первый раз в жизни позволила себе не повиноваться ему. Она отказалась ехать, и на нее обрушилась страшная гроза гнева князя. Он напомнил ей все, в чем он был несправедлив против нее. Стараясь обвинить ее, он сказал ей, что она измучила его, что она поссорила его с сыном, имела против него гадкие подозрения, что она задачей своей жизни поставила отравлять его жизнь, и выгнал ее из своего кабинета, сказав ей, что, ежели она не уедет, ему все равно. Он сказал, что знать не хочет о ее существовании, но вперед предупреждает ее, чтобы она не смела попадаться ему на глаза. То, что он, вопреки опасений княжны Марьи, не велел насильно увезти ее, а только не приказал ей показываться на глаза, обрадовало княжну Марью. Она знала, что это доказывало то, что в самой тайне души своей он был рад, что она оставалась дома и не уехала. На другой день после отъезда Николушки старый князь утром оделся в полный мундир и собрался ехать главнокомандующему. Коляска уже была подана. Княжна Марья видела, как он, в мундире и всех орденах, вышел из дома и пошел в сад сделать смотр вооруженным мужикам и дворовым. Княжна Марья свдела у окна, прислушивалась к его голосу, раздававшемуся из сада. Вдруг из аллеи выбежало несколько людей с испуганными лицами. Княжна Марья выбежала на крыльцо, на цветочную дорожку и в аллею. Навстречу ей подвигалась большая толпа ополченцев и дворовых, и в середине этой толпы несколько людей под руки волокли маленького старичка в мундире и орденах. Княжна Марья подбежала к нему и, в игре мелкими кругами падавшего света, сквозь тень липовой аллеи, не могла дать себе отчета в том, какая перемена произошла в его лице. Одно, что она увидала, было то, что прежнее строгое и решительное выражение его лица заменилось выражением робости и покорности. Увидав дочь, он зашевелил бессильными губами и захрипел. Нельзя было понять, чего он хотел. Его подняли на руки, отнесли в кабинет и положили на тот диван, которого он так боялся последнее время. Привезенный доктор в ту же ночь пустил кровь и объявил, что у князя удар правой стороны. В Лысых Горах оставаться становилось более и более опасным, и на другой день после удара князя, повезли в Богучарово. Доктор поехал с ними. Когда они приехали в Богучарово, Десаль с маленьким князем уже уехали в Москву. Все в том же положении, не хуже и не лучше, разбитый параличом, старый князь три недели лежал в Богучарове в новом, построенном князем Андреем, доме. Старый князь был в беспамятстве; он лежал, как изуродованный труп. Он не переставая бормотал что то, дергаясь бровями и губами, и нельзя было знать, понимал он или нет то, что его окружало. Одно можно было знать наверное – это то, что он страдал и, чувствовал потребность еще выразить что то. Но что это было, никто не мог понять; был ли это какой нибудь каприз больного и полусумасшедшего, относилось ли это до общего хода дел, или относилось это до семейных обстоятельств? Доктор говорил, что выражаемое им беспокойство ничего не значило, что оно имело физические причины; но княжна Марья думала (и то, что ее присутствие всегда усиливало его беспокойство, подтверждало ее предположение), думала, что он что то хотел сказать ей. Он, очевидно, страдал и физически и нравственно. Надежды на исцеление не было. Везти его было нельзя. И что бы было, ежели бы он умер дорогой? «Не лучше ли бы было конец, совсем конец! – иногда думала княжна Марья. Она день и ночь, почти без сна, следила за ним, и, страшно сказать, она часто следила за ним не с надеждой найти призкаки облегчения, но следила, часто желая найти признаки приближения к концу. Как ни странно было княжне сознавать в себе это чувство, но оно было в ней. И что было еще ужаснее для княжны Марьи, это было то, что со времени болезни ее отца (даже едва ли не раньше, не тогда ли уж, когда она, ожидая чего то, осталась с ним) в ней проснулись все заснувшие в ней, забытые личные желания и надежды. То, что годами не приходило ей в голову – мысли о свободной жизни без вечного страха отца, даже мысли о возможности любви и семейного счастия, как искушения дьявола, беспрестанно носились в ее воображении. Как ни отстраняла она от себя, беспрестанно ей приходили в голову вопросы о том, как она теперь, после того, устроит свою жизнь. Это были искушения дьявола, и княжна Марья знала это. Она знала, что единственное орудие против него была молитва, и она пыталась молиться. Она становилась в положение молитвы, смотрела на образа, читала слова молитвы, но не могла молиться. Она чувствовала, что теперь ее охватил другой мир – житейской, трудной и свободной деятельности, совершенно противоположный тому нравственному миру, в который она была заключена прежде и в котором лучшее утешение была молитва. Она не могла молиться и не могла плакать, и житейская забота охватила ее.
